Exploración con Lámpara de Hendidura

Introducción :
Es importante entender el instrumento de exploración con el que se trabaja, por lo que haremos un breve repaso de las partes que consta la lámpara de hendidura o biomicroscopio: 
-          brazo del microscopio: es un sistema de observación binocular. Se compone de un mando de aumentos y unos oculares ajustables, para regular la distancia interpupilar y la ametropía del observador.
-          brazo de iluminación: es un sistema de iluminación por espejo, o por prisma en algunas lámparas. El brazo de iluminación bascula 180º respecto al de observación para practicar diferentes tipos de observación. Consta de un colimador de hendidura  para controlar las dimensiones de esta; altura y anchura, así como la orientación angular. Un reostato para regular la intensidad luminosa. También tiene incorporado un juego de filtros:
Azul cobalto: se utiliza con fluoresceína para explorar la córnea y la conjuntiva.
Verde aneritra: es útil para observar con más facilidad las ramas vasculares retinianas cuando se explora el polo posterior con lentes funduscópicas.
Difusor: se suele utilizar sobre todo en fotografía oftálmica, pero también sirve para observar estructuras a nivel general y sin mucho detalle, para que al paciente no le moleste la luz de la hendidura.


Igual de importante que el manejo y el entendimiento del aparato, es tener una sólida base de anatomía y patología ocular. Hagamos un  repaso de la anatomía ocular básica:








Finalidad :
Observación de las estructuras oculares del segmento anterior y anejos:
-          Pestañas, párpados y glándulas de Meibomio
-          Lágrima y vías lagrimales
-          Córnea y limbo esclerocorneal
-          Conjuntiva bulbar y tarsal
-          Esclera y episclera
-          Iris y pupila
-          Cristalino
Del segmento posterior :
-          Mácula y fóvea
-          Cabeza del nervio óptico o papila óptica
-          Ramas o arcadas vasculares retinianas superior e inferior
-          Parénquima retiniano central.
 
Procedimiento :
Descripción de los distintos tipos de iluminación que hay y para que sirven.

1.     Iluminación difusa :

Técnica : sistema de iluminación a 30º respecto al de observación, pocos aumentos y hendidura amplia.Cuando el examinador adquiere solvencia con este tipo de iluminación los aumentos los podemos incrementar para observar con más detalle ciertas estructuras.
Estructuras a observar : párpados, pestañas, conjuntiva, lágrima, iris, pupila.
Protocolo de observación :
-    Examinar párpados a nivel exterior (abultamientos, tumoraciones,  inflamaciones, heridas, eccemas, secreciones...).
-          Observación de pestañas e implantación de estas (ectropión, entropión, blefaritis, madarosis, poliosis...).
-    Ver puntos superior e inferior de drenaje lagrimal , carúncula y pliegue semilunar (malformaciones, estenosis,epitelizaciones, fistulizaciones, nevus...)
-      Separar párpado inferior para observar conjuntiva palpebral o tarsal y disposición de las glándulas de Meibomio (folículos, papilas, meibomitis...).
-     Evertir párpado superior para observar el tarso superior y glándulas de Meibomio (folículos, papilas, meibomitis, alojamiento de cuerpos...).
-   Observación de la conjuntiva bulbar y del limbo esclerocorneal (nevus, pterigium, pinguéculas,escleritis, epiescleritis, limbitis...).
-          Observación de lágrima : 
-          Sin fluoresceina : evaluar transparencia/turbidez del mar lagrimal.
-    Con fluoresceina + filtro azul cobalto: evaluar con fluoresceina el menisco lagrimal formado en el párpado inferior y el tiempo de  ruptura lagrimal (BUT: Break Up Time).
-     Observación de la córnea con fluoresceina (+ filtro azul cobalto) para evaluar posibles irregularidades corneales o retengan colorante (erosiones y abrasiones, úlceras, cuerpos extraños...).
-      Observación del iris y borde pupilar (hiphema, hipopion, atrofias, neovascularizaciones, nevus, material pseudoexfoliación...)


ALGUNOS EJEMPLOS:
dacriocistitis aguda
vista ángulo nasal:carúncula. Se ve como el punto lagrimal superior está evertido.

Ectropión

Chalación

Papiloma palpebral

Pterigium
Foliculosis
Hiposfagma

Nevus en pliegue semillunar
Fluorograma en adaptación LC RPG en queratocono

Seidel + con fluoresceina

Catarata en sutura

LIO en cámara anterior

Ampolla filtrante en cirugía glaucoma


2.     Dispersión escleral :

Técnica : sistema de iluminación  a 45º respecto al de observación, hendidura estrecha y pocos aumentos. Enfocamos la hendidura tangente al limbo esclerocorneal temporal de cada ojo. No hace falta ni observar a través del binocular de la lámpara, porque se puede ver a simple vista.
Estructura  a observar : transparencia corneal ,se visualiza un anillo anaranjado en todo el perímetro del limbo. Si este anillo se viera interrumpido en algún punto de su circunferencia, significaría que hay alguna opacidad que no dejó pasar la luz.


3.     Sección óptica  (paralelepípedo de Voght) :

Técnica : sistema de iluminación a 30º-45º respecto al de observación, hendidura fina y aumentos medios. En este tipo de iluminación también podemos incrementar aumentos cuando consigamos pericia en la observación con pocos aumentos.Por ejemplo, imaginar que queréis observar un infiltrado corneal y queréis localizar su profundidad, con esta iluminación y muchos aumento se puede perfectamente analizar hasta dónde llega el infiltrado: epitelial, subepitelial o estromal.
Estructuras  a observar : película lagrimal, conjuntiva bulbar, capas corneales, esclera y episclera, iris y cristalino.
Protocolo de observación :
-          Observar la película lagrimal.
-          Observación de conjuntiva bulbar con detalle. 
-          Observación de la episclera y esclera.
-          Observación de córnea y limbo mediante el paralelepípedo formado con la sección óptica, la cara anterior de este corresponde al epitelio corneal y la posterior al endotelio, siendo la anchura entre caras el resto de capas corneales (membrana de Bowman, estroma y membrana de Descemet). Hacemos un barrido de lado a lado de la superficie corneal examinando con detalle todos los hallazgos.
-          Observación del iris y de la pupila.
-          Exploración del cristalino : nos metemos con el paralelepípedo hasta cristalino, observando en este la cápsula anterior y posterior.

ALGUNOS EJEMPLOS:
Queratopatía bullosa = edema corneal
Leucoma Corneal
Desprendimiento Descemet
Córnea Guttata = guttas endoteliales

Subluxación cristaliniana
Catarata congénita
Pseudoexfoiación cristalino
4.     Reflexión especular :

Técnica : sistema de iluminación a 50º respecto al de observación, hendidura estrecha y muchos aumentos.
Se necesita una lámpara de hendidura buena con muchos aumentos, y mucha pericia del observador.
Estructura a observar : mosaico de células endoteliales (pleomorfismo y polimegatismo).
No es una observación que se haga habitualmente, además existen aparatos de recuento endotelial destinados a este fin.


5.     Haz cónico :

Técnica : el sistema de iluminación a 30º del sistema de observación, con la hendidura puntual y aumentos altos.
Estructura a observar : humor acuoso y efecto Tyndall. Este es un fenómeno que consiste en la dispersión de la luz cuando se encuentra a su paso depósitos (células) flotando en el humor acuoso. Es indicativo de reacción inflamatoria uveal.


6.     Retroiluminación :

Técnica : sistema de iluminación a 0º-10º del de observación, con la hendidura estrecha y aumentos medios. Al dirigirse la hendidura hacia la retina, esta se comporta como un espejo cóncavo y refleja la luz hacia el observador. También podemos retroiluminar a través del iris para iluminar desde atrás ciertas estructuras corneales, opacidades, cicatrices...
Estructuras a observar : córnea central, iris y cristalino.
Protocolo de observación :
-          Observación de opacidades corneales: (leucomas, cicatrices, irregularidades, cuerpos extraños…)
-          Observación de posibles zonas atróficas del estroma iridiano,  iridotomias, colobomas, etc.
-          Observación de opacidades en cristalino, cápsula cristaliniana, lente intraocular...

ALGUNOS EJEMPLOS:

Desplazamiento de LIO superior
Fibrosis capsular (perlas de Elschnig)

7.     Exploración de polo posterior :

Técnica : sistema de iluminación 0º-10º respecto al de observación, hendidura estrecha, aumentos bajos y lente funduscópica (90dp,70dp, 66dp, superfield...). Se aconseja la Superfield ®, por tener un campo visual de observación amplio.
Estructuras a observar : mácula y fóvea, cabeza del nervio óptico, ramas vasculares retinianas (arteria central , vena central con sus ramificaciones) y parénquima retiniano central. En esta sección os aconsejo que veáis todas las fotos de papilas que os puse en el post de papilas sanas vs patológicas


   " para los que ven más alla´..."



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