Técnica refractiva




En esta monografía lo que he tratado de explicar a nivel básico es la metodología que deberemos seguir a grandes rasgos en nuestros gabinetes y consultas para graduar a cualquier paciente. Sólo he descrito técnicas subjetivas, las objetivas como la esquiascopia descrita en este mismo blog, o autorefractómetros, no se mencionan en esta miniclase teórica.
Por supuesto, hay muchas más técnicas subjetivas, de lo que se trata es de comenzar con una base teórica  para implementar posteriormente estas otras a nuestro repertorio optométrico.


MÉTODO DE DONDERS

Finalidad : 

Conseguir la corrección esfero-cilíndrica monocular más positiva (no estimulación acomodativa) y con la menor cantidad de cilindro que proporcione la mejor agudeza visual de lejos. 

Procedimiento : 

La iluminación del gabinete es normal. El sujeto observa optotipos proyectados a 6 metros con un ojo ocluido. Comenzamos comprobando la agudeza visual. Cuando el sujeto no consiga leer más, probamos si mejora con +0.50 esf o -0.50 esf , pudiendo observarse los siguientes comportamientos : 

a) Si ve mejor con la lente de +0.50 esf, es hipermétrope ; voy adicionando lentes esféricas positivas hasta que alcance AV 1.0., quedándonos con la más positiva que le proporcione la mejor AV. Ejemplo : AV 1.0 +0.50 esf 

AV 1.0 +0.75 esf 

AV 1.0 +1.00 esf 

AV 0.95 +1.25 esf 

b) Si ve mejor con la lente de -0.50 esf, es miope ; iré adicionando lentes esféricas negativas hasta que alcance una AV 1.0., quedándonos con la más positiva que le proporcione la mejor AV. Ejemplo : AV 0.5 -0.50 esf 

AV 0.7 -0.75 esf 

AV 0.9 -1.00 esf 

AV 1.0 -1.25 esf 

AV 1.0 -1.50 esf 

c) Si no mejora, puede significar que presenta una ametropía alta, por lo que variaciones tan pequeñas no influyen en su visión. Puede ser también que tenga astigmatismo, que simplemente sea emétrope o que tenga una ambliopía profunda. 

Si con la adición de lentes esféricas positivas o negativas se consigue restituir la AV de lejos del paciente, habremos concluido el método de Donders, si por el contrario, la AV sigue siendo deficiente o presenta diplopia monocular y/o desenfoque, posiblemente será debido a la existencia de un astigmatismo no compensado. 
En este momento presentamos al paciente el círculo horario de Parent (específico para el control de astigmatismos). Si este manifiesta ver unos meridianos más nítidos que otros, tiene astigmatismo. Entre todos los meridianos habrá uno más nítido y otro, el perpendicular, más borroso, correspondiendo estos a los dos ejes principales del astigmatismo en ese ojo. Utilizamos la regla del 30 (*) para determinar el eje del cilindro compensador. Una vez seleccionado el eje del cilindro, incrementamos la potencia cilíndrica negativa compensadora hasta que el paciente vea todos los meridianos del círculo horario de Parent homogéneos. 
En este punto volvemos a un optotipo de letras para seguir ajustando la esfera, hasta obtener la máxima AV. 
Donders es un método refractivo subjetivo grosero con el que se sobrestima la graduación esfero-cilíndrica por no tener control sobre la acomodación del paciente. Por esto se recomienda utilizar otro método subjetivo, la miopización. 

(*) Regla del 30: del meridiano que el sujeto vea más nítido se multiplica el número más pequeño por 30, obteniendo el eje del cilindro compensador. Esto se basa en la paradoja astigmática. La lente cilíndrica entrega la potencia en el contraeje, lo que significa que si el paciente ve más nítida por ejemplo la línea vertical 12-6 por ejemplo, es porque su meridiano horizontal principal del ojo es el emétrope y tendremos que corregir el ortogonal, esto es, el vertical que producirá una focal horizontal desenfocada correspondiente en el círculo horario al meridiano 3-9. Colocaremos potencia cilíndrica negativa orientada a 180º (6 x 30), para que su potencia se entregue a 90º que es el meridiano susceptible de compensación como comentamos anteriormente.


CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON

Introducción: 

El cilindro cruzado de Jackson consta de dos lentes cilíndricas, una positiva y otra negativa, contrapuestas y con una particularidad, los ejes más potentes de cada lente están situados perpendicularmente, y el mango para voltear toda la estructura forma 45º con dichos ejes. 

Finalidad : 

Afinar el eje y la potencia del astigmatismo en la refracción subjetiva. 

Procedimiento : 

Para afinar el eje y la potencia del cilindro compensador obtenido en el método subjetivo procedemos en dos pasos: 

a) afinar EJE : colocamos el eje del cilindro compensador y el mango del cruzado paralelos o alineados. Volteamos el mango del cruzado para plantearle dos opciones al paciente y preguntarle en cual ve mejor. En la que elija, giro el eje del cilindro compensador 5º hacia el eje negativo del cruzado (punto rojo). Repetimos la misma operación hasta que el paciente vea igual en ambas posiciones. 

b) afinar POTENCIA : colocamos alineados uno de los ejes del cruzado con el eje del cilindro compensador. Volteamos y preguntamos al paciente en cual de las dos posiciones ve mejor. En la que elija, incremento potencia cilíndrica negativa si el eje del compensador coincide con el eje negativo (punto rojo) del cruzado. En caso contrario, si el eje del compensador coincide con el eje positivo del cruzado (punto negro o blanco), reduzco potencia cilíndrica negativa. Repetimos la misma operación hasta que el paciente manifieste igualdad en ambas posiciones. 


(Todo lo anterior es válido siempre y cuando se trabaje con foróptero que tiene cilindros negativos)

MÉTODO DE MIOPIZACIÓN Y BICROMÁTICO


1. Método de la miopización (neblina o fogging) : 

Finalidad : 

Relajar la acomodación al máximo en el examen refractivo, para obtener la combinación esfero-cilíndrica que proporcione la mejor agudeza visual al paciente. 

Introducción : 

Al realizar un examen refractivo sin cicloplejia, la acomodación siempre interfiere pudiendo alterar el resultado, dando lugar a miopías mayores o inexistentes (hipercorrecciones), enmascarando hipermetropias (hipocorrecciones) y generando astigmatismos acomodativos que no deben ser compensados. Como en la mayoría de los casos no dispondremos de la posibilidad de graduar bajo cicloplejia, tendremos que ser lo más precisos posible y evitar la acomodación del paciente en la refracción subjetiva. 

Para conseguir minimizar los efectos acomodativos sobre la refracción, utilizamos una lente esférica muy positiva, así todas las focales adelantan su posición respecto a la retina, es decir, inducimos una miopía artificial en el sistema visual (este efecto es el que da nombre al método). En esta situación el sistema no puede acomodar, porque si lo hiciera, las focales adelantarían todavía más su posición lo que implicaría una visión mucho más borrosa para el sujeto. De manera que, las lentes esféricas positivas relajan la acomodación:

Procedimiento : 

La iluminación del gabinete es normal. El paciente permanece con un ojo ocluido puesto que la refracción es monocular. 

- Introducimos una lente de +3.00 esf (esto es un convenio) en un ojo sobre la refracción objetiva (esquiascopía). El optotipo mostrado al paciente inicialmente se verá borroso por el adelantamiento de las focales respecto a la retina. 

- Se reduce lentamente la potencia esférica de 0.25 en 0.25 dp. hasta que distinga aproximadamente una AV 0.5 sin necesidad de nitidez. De esta manera nos aseguramos la relajación de la acomodación mientras valoramos el astigmatismo en el paso siguiente. 

- En este punto, presentamos al paciente el círculo horario de Parent, para determinar de una forma somera el eje y la potencia del posible astigmatismo. Si el paciente, manifiesta ver unos meridianos más nítidos que otros, se procede a corregir dicho astigmatismo, colocando el eje del cilindro compensador perpendicular al meridiano más nítido, valiéndonos de la regla del 30(*) . Entre todos los meridianos habrá uno más nítido y otro, el perpendicular, más borroso, correspondiendo estos a los dos ejes principales del astigmatismo en ese ojo. Utilizamos la regla del 30(*) para determinar el eje del cilindro compensador. Una vez seleccionado el eje del cilindro, incrementamos la potencia cilíndrica negativa compensadora hasta que el paciente vea todos los meridianos del círculo horario de Parent homogéneos, este momento corresponde al colapso del conoide de Sturn porque las focales correspondientes a los meridianos de máxima y mínima potencia coincidirán en el mismo punto. No olvidar que el paciente permanece todavía miopizado, por lo que todos los meridianos del círculo de Parent se verán uniformes y homogéneos pero borrosos. 

En este punto, volvemos al optotipo de AV 0.5 de letras para seguir bajando la esfera lentamente hasta que alcance su máxima visión. 

- Si no hubiera astigmatismo, círculo de Parent homogéneo, continuamos reduciendo esfera positiva lentamente hasta que consiga AV 1.0 o superior. 

2. Test bicromático (rojo/verde o duocromo): 

Finalidad : 

Comprobar el equilibrio de focalización en visión lejana. 

Introducción : 

Esta prueba está basada en la aberración cromática que presenta el sistema óptico ocular; la longitud de onda verde focaliza antes que la del rojo. De esta forma los miopes ven mejor los optotipos sobre fondo rojo y los hipermétropes sobre fondo verde.
Procedimiento : 

- Iluminación del gabinete normal. 
- Con la refracción subjetiva y de forma monocular, presentamos al paciente un optotipo bicromático. 
- Preguntamos sobre que fondo ve más nítido o con más definición los caracteres del optotipo, puede suceder : 

a) Ve mejor sobre verde : incrementamos esferas positivas de 0.25 en 0.25 dp. hasta igualdad. Si pasa directamente a ver mejor sobre rojo, me quedaré con la primera lente con la que vio mejor el rojo, inversión = lente más positiva.

b) Ve mejor sobre rojo : incrementamos esferas negativas de 0.25 en 0.25 dp. hasta igualdad. Si pasa directamente a ver mejor sobre verde, me quedaré con la última lente con la que vio mejor el rojo, esto significa la lente menos negativa posible.

c) Ve igual sobre ambos fondos : no cambiamos la esfera. 


El criterio que seguiremos en este test, igual que en todos los métodos refractivos, será el de quedarnos con la lente más positiva que le entregue la mejor visión.


BALANCE O EQUILIBRIO SUBJETIVO BIOCULAR Y BINOCULAR

Finalidad : 

Obtener la refracción final del paciente, de forma que haya un equilibrio, esto es, una igualdad de estimulación acomodativa en ambos ojos. 

Procedimiento : 

El equilibrio o balance binocular es solo aplicable a pacientes que en la refracción subjetiva monocular presenten una diferencia de AV entre cada ojo de 0.1 o menor. 

Partimos del subjetivo monocular y miopizamos cada ojo con +0.75 esf para relajar acomodación. Aislamos la línea de AV donde el paciente haya leído con esta última adición de esferas positivas. Introducimos un prisma de 3 dp base superior OD y 3 dp base inferior en OI con el diasporámetro de Risley produciendo disociación con diplopia. El paciente tendrá diplopia vertical, y se le pide que observe cual de las dos líneas de optotipos ve con más nitidez. Incrementamos la potencia esférica positiva sobre el ojo que mejor vea la línea hasta que el paciente manifieste igualdad. Este ajuste de esfera positiva no podrá ser superior a +0.50, de lo contrario nos tendremos que replantear el subjetivo monocular. Si no hubiera condición de igualdad en la borrosidad dejamos al ojo dominante con la visión más clara. Para recuperar la fusión binocular retiramos los prismas, en este punto termina el equilibrio biocular y damos paso al binocular reduciendo la miopización progresivamente hasta alcanzar la máxima AV, preguntando en cada cambio si ve mejor que con el anterior.

REFRACCIÓN BINOCULAR

En la refracción monocular, para llegar a la prescripción final hay que pasar por el equilibrio binocular, para de esta forma conseguir una estimulación acomodativa similar en ambos ojos. Sin embargo en la refracción binocular el equilibrio está asumido en la propia técnica. 

IMPORTANTE: NO es lo mismo equilibrio binocular que refracción binocular 


1. Concepto de refracción binocular 

En la refracción subjetiva monocular un ojo permanece ocluido durante el examen refractivo. Con las refracciones de cada ojo obtenidas por separado se procede a equilibrar ambos ojos binocularmente, para intentar la igualdad de estimulación acomodativa. De esta forma, los mecanismos binoculares permanecen abolidos durante la refracción inicial (monocular). Es razonable pensar, por lo tanto, que graduar ambos ojos sin oclusión, es “más natural”, no se interviene de una forma tan directa en los procesos binoculares. 
Según Humphriss, el objetivo de la refracción binocular es el de “obtener la mejor agudeza visual en un estado binocular, sin oclusión, de forma que cada ojo contribuya con su mejor percepción”. 
Al no realizar oclusión, los mecanismos acomodativos, vergenciales y sus interacciones no están alterados prácticamente, respetándose también la fusión, lo que permite mayor precisión en la refracción definitiva. 

2. Técnicas refractivas binoculares más conocidas 

Describiremos brevemente las técnicas más conocidas y fáciles de refracción binocular: 

2.1 Método de Humphriss (HIC)

Se procede a estimar la refracción de cada ojo monocularmente con la técnica subjetiva habitual, o bién, con técnicas objetivas como la esquiascopía. Una vez colocada la corrección aproximada en cada ojo, procedemos a miopizar con +1.00 esf el ojo que no se va a explorar. Es decir, la lente esférica positiva es equivalente al oclusor en la refracción monocular, este es el llamado separador psicológico, porque en estas condiciones los conos foveales quedan inhibidos por borrosidad frente a los parafoveales que son los que contribuyen a la fusión con el ojo contralateral. En estas condiciones, el ojo con la lente positiva verá peor que el otro, pero sin embargo los dos ojos estarán mirando al mismo sitio, viendo lo mismo y por lo tanto en situación de binocularidad relativa. Tendremos que obtener en el ojo libre de miopización la lente esférica más convexa posible que entregue la mejor agudeza visual, y por supuesto afinar el astigmatismo con cruzados. Una vez conseguido esto, se procede igual en el otro ojo. 

2.2 Método de los polarizados o vectográfico 

Se proyecta un test polarizado pero con un estímulo de fusión, de forma que con unas gafas polarizadas complementarias cada ojo vea una parte concreta del test y los dos vean el estímulo de fusión. En la mayoría de los proyectores modernos encontraremos este tipo de test. Procederemos a graduar con las técnicas refractivas habituales cada ojo por separado. 

3. ¿En qué casos se utiliza? 

Las técnicas de refracción binocular, a priori, se hacen extensibles a cualquier caso, pero son particularmente útiles en los casos a continuación expuestos: 

- Cuando hay un nistagmus latente. En condiciones monoculares el nistagmus se activa, por lo que la calidad visual del sujeto disminuirá notablemente. Binocularmente el nistagmus desaparece o se atenúa y la refracción será mucho más precisa. Se aconseja el método de polarizados, con el de Humphriss es probable que el nistagmus aparezca. 

- En hipermetropías grandes donde la capacidad acomodativa enmascara parte de la ametropía dejándola latente, y ante la imposibilidad presente de utilizar ciclopléjicos, la refracción binocular con su efecto estabilizador acomodativo es muy útil para obtener resultados próximos a la condición ciclopléjica. Incluso hay registrados en la literatura optométrica casos en los que los resultados refractivos ciclopléjicos eran iguales a los obtenidos mediante refracción binocular. 

- En anisometropías se utilizan estas técnicas para conocer lo mejor posible el valor de la diferencia refractiva interocular. Es útil también en ambliopías unilaterales y bilaterales. 

- En cicloforias para afinar los ejes del astigmatismo. 

- Control de la agudeza visual en sujetos sintomáticos con polarizados, de forma que si la AV binocular es más baja que la monocular hay un problema fusional que requerirá una exploración profusa.
             "para los que ven más allá..."

20 comentarios:

  1. esta pagina esta fenomenal.

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  2. Muchas gracias por el interés mostrado. Espero que el resto de material aquí expuesto sirva de ayuda.
    Saludos.

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    1. Hola y que pasa cuando el paciente se inclina por positivos....Gracias y saludos

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    2. Hola anónimo.
      Sea un poco más explícito en esta cuestión. No entiendo muy bien a que se refiere.
      Saludos igualmente.

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  3. ENHORABUENA!! Muchas felicidades, soy estudiante de Óptica y Optometría y me ha venido muy bien su página web. Muchas gracias y adelante. Saludos.

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  4. María José muchas gracias por leer el blog. Espero que encuentres en este espacio todas las cosas que buscas. Te invito y animo a participar activamente en el blog, esa es la pretensión, que haya intercambio de ideas, que haya debate.

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  5. Lo haré.
    Muchas gracias.
    Saludos.

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  6. gracias por el ejemplo de ayudarme

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  7. gracias por ayudarme soy consuelo

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  8. De nada Consuelo. Me imagino a que te refieres a la monografía en cuestión, Técnica Refractiva. Espero que esta y todas las que hasta ahora se han puesto en el blog te sirvan de ayuda. Lo que de verdad me gustaría es que hubiera una participación mayor de la que hay, me refiero a más consultas, más dudas, más preguntas, en definitiva más actividad bloguera.

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  9. yamilet hernandez1 de mayo de 2012, 11:28

    soy colombiana estudio optometria me encanta leer y este blog me parece bastante entendible, una pegunta Dr davisde pueden hacer preguntas de cualquier tema que tenga que ver con refraccion. gracias

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    1. Gracias por leerme desde el otro lado del Atlántico, me consta que sois muchos colegas los que desde esas latitudes me seguís, sinceramente muchas gracias. Decirte que no me eleves de categoría profesional, me refiero a que no soy doctor, todavía... solo soy diplomado en óptica y optometría.
      Respecto a tú pregunta, claro que puedes preguntar sobre refracción o lo que quieras que tenga relación con el mundo optométrico y oftalmológico claro. Adelante, anímate.

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  10. Tengo una duda sobre el examen subjetivo binocular

    Cuando afirmas " la refracción binocular con su efecto estabilizador acomodativo es muy útil para obtener resultados próximos a la condición ciclopléjica. Incluso hay registrados en la literatura optométrica casos en los que los resultados refractivos ciclopléjicos eran iguales a los obtenidos mediante refracción binocular. " ¿Podrías citarme esos estudios que corroboren dicha afirmación? Llevo un tiempo buscándolos y no doy con ellos.

    Gracias

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  11. Antes de nada agradecerte la participación en el blog. Conozco tú actividad en el foro de ópticos-optometristas, lugar este sobre el que ya he posteado en alguna ocasión en este blog y que sigo cuando el tiempo me lo permite.
    Respecto a tú pregunta, he de decirte que esa afirmación que ahora vuelvo a releer me parece aventurada. Me explico, esto lo escribí hace ya 12 años aproximadamente puede que más, y he de reconocer que me dejé llevar por la euforia del momento, me arrastró la inercia de una corriente de pensamiento que había en ese momento sobre dicha cuestión a nivel internacional. Por tanto no comulgo demasiado con esta idea hoy en día, creo que la cicloplejia y la refracción binocular no son comparables en edad infantil, puede que más en etapas adultas dónde la capacidad acomodativa decrece.
    Sobre lo de los estudios y referencias bibliográficas creo recordar que algo leí en su momento, pero no dispongo de ellos actualmente. En cualquier caso me comprometo contigo para hacer una retrospección bibliográfica sobre esta materia.

    Un cordial saludo.

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    1. Perfecto, estoy muy dispuesto a seguir investigando este punto, ya que busco justificar porqué el examen binocular debería de ser el tipo de examen de referencia, siempre que se pueda hacer.

      Si encuentras cualquier cosa creo que sabes de sobra como localizarme, cualquier cosa estaremos en contacto!

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  12. Muy buen Blog me gustaria quizas enviale a su correo personal algunas dudas, me inicio en la docencia en optometria y me gustaria poder realizar algunas consultas. gracias

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    1. Muchas gracias por leerme. Estaría encantado Ronald de atender las dudas, pero si se hicieran públicas todos aprenderíamos más.

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  13. hola muy buenas noches soy estudiante de optometría y me gustaría mucho que aparte de la información que publican aquí si es posible también hacer videos ya que muchas de las técnicas se entienden mejor cuando se observan como la biomicroscopia, gonioscopia y refracción. Gracias por crear este blog y enhorabuena muchas gracias.

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    1. Gracias anónimo por leerme. En lo que dices tienes toda la razón, ya me he planteado en alguna ocasión hacer videos como dices, pero el problema es que en este blog solo hay un optometrista que soy yo, lo que significa que apenas tengo tiempo para nada, le faltan horas al día...
      En cualquier caso tomo buena nota y lo intentaré.

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  14. Hola David :mi pregunta es con respecto al balance o equilibrio binocular.Quiero pedirte un ejemplo en Dioptrias de los resultados que se obtienen luego de reducir la miopizacion
    Todo esta muy claro hasta que retiramos los priamas.Gracias

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