Papila Sana Vs Papila Patológica



Resumen 

Cuando un paciente acude a nuestra consulta optométrica, una exploración que debería estar incluida en nuestro protocolo de revisión, es la del polo posterior. Actualmente, por nuestra incapacidad para administrar midriáticos, el fondo de ojo se visualizará con el oftalmoscopio directo o, preferentemente con lentes funduscópicas y lámpara de hendidura. Lo que en este artículo se pretende, es que el optometrista no experimentado en este tipo de exploraciones, empiece a reconocer la anatomía del nervio óptico y por lo tanto a diferenciar correctamente una papila sana de una patológica.

Palabras clave 

Cabeza del nervio óptico o papila, anamnesis, color, forma, tamaño, excavación, simetría bilateral, estructura vascular, reborde o anillo neuroretiniano, signos peripapilares y diagnóstico diferencial.

Introducción

Es conveniente, antes de comenzar con patologías y anomalías, hacer un breve repaso de la estructura anatómica del nervio óptico fig. 1. Está constituido por aproximadamente 1.500.000 prolongaciones axónicas de las células ganglionares retinianas, dispuestas en un diámetro de 5 mm que atraviesan el canal escleral, con una longitud de 5 cm hasta el quiasma óptico. El nervio óptico está envuelto por la piamadre, aracnoides y duramadre que unen la esclera y el canal óptico. La papila mide aproximadamente 1.7 mm de diámetro, su forma es ovoide y sus bordes pierden nitidez en su zona nasal. En ocasiones presenta un ribete pigmentado correspondiente a un engrosamiento de epitelio pigmentario. Su coloración es rojiza, según la perfusión sanguínea y la edad. En el recién nacido, la papila es de color gris pálido hasta los 4 meses, luego se normaliza. La papila presenta un hundimiento o depresión central, denominado excavación fisiológica, correspondiente al volumen no ocupado por tejido neural, que muchas veces deja ver la lámina cribosa de color gris blanquecino. Para cuantificar la excavación utilizamos el cociente E/P (excavación/papila). La irrigación sanguínea papilar corre a cargo de la capa coriocapilar, de las arterias ciliares posteriores y del plexo arterial pial, siendo mínima la contribución de la arteria central retiniana. La lámina cribosa es una continuación de la esclera, está constituida por tejido conectivo perforado y revestido por astrocitos, por donde pasan los haces de fibras nerviosas. La lámina cribosa divide la cabeza del nervio óptico en tres partes : prelaminar ; correspondiente a la zona visible oftalmoscopicamente del disco óptico. Laminar ; es la lámina cribosa propiamente dicha, visible en ocasiones con el oftlmoscopio cuando la excavación es profunda y grande. Y retrolaminar ; nunca visible, es la zona más posterior. Las fibras nerviosas tienen un revestimiento de mielina hasta la lámina cribosa, a partir de aquí pasan a ser fibras amielínicas bruscamente, todas las fibras nerviosas intraretinianas no tienen mielina, salvo en anomalías congénitas en las que hay persistencia mielínica en algunas fibras prelaminares, por la presencia de oligodendrocitos ectópicos ; responsables estos del proceso mielinizante de las fibras, que atravesaron en la etapa embrionaria la barrera natural que supone para ellos la lámina cribosa. 
Una vez que conocemos un poco mejor la anatomía y fisiología del nervio óptico, podemos entender con más facilidad las patologías y anomalías asociadas.




Fig.1. Esquema de la anatomía del nervio óptico 


Papila sana Vs papila patológica

- Siempre una minuciosa anamnesis es fundamental en un diagnóstico. Los típicos síntomas referidos por el paciente con una patología o anomalía del nervio óptico son una disminución y/o alteración de la visión, disfunciones cromáticas, dolor asociado al movimiento ocular, cefaleas, perdidas transitorias de visión, escotomas centrales y reducción o afectación del campo visual. 

- En este tipo de patologías, tenemos que saber interpretar exploraciones complementarias a la oftalmoscopia, como son los reflejos pupilares, tests de colores, tests de sensibilidad al contraste, campimetrías y pruebas electrofisiológicas (PEV).

- Es muy importante tener claro que parámetros hay que evaluar cuando se observa la cabeza del nervio óptico : color, forma, tamaño, excavación, simetría bilateral, estructura vascular, reborde neuroretiniano y signos peripapilares.

A) Papila sana (fig. 2) como ya se comentó en la introducción, un nervio óptico sano desde el punto de vista oftalmoscópico ha de tener un suave color rojo-anaranjado, de forma ligeramente oval y un tamaño aproximado de 1.5 mm de diámetro. La excavación fisiológica debe ser 0.3 o menor, y no haber una diferencia de 0.2 entre un ojo y otro, también ha de mantenerse una simetría en la estructura morfológica entre ambas papilas, siempre y cuando no haya anomalías congénitas, ni anisometropías grandes. La estructura vascular sigue un patrón estándar ; la vena y arteria central retiniana pasan por el centro del disco siguiendo un trayecto nasal por el borde de la excavación y su posterior distribución y ramificación en arcadas por el parénquima retiniano. El anillo o reborde neuroretiniano corresponde al tejido comprendido entre el borde exterior de la excavación y el margen exterior del disco, ha de tener un color anaranjado o rosado y una anchura nítida y uniforme con independencia del diámetro del disco. Podemos encontrarnos en la zona peripapilar acumulaciones de pigmento, visibles oftalmoscópicamente como zonas negras. Si la coroides subyacente está expuesta, aparece un creciente coroideo pigmentado. Si el epitelio pigmentario y la coroides están prácticamente perdidos, se expone la esclera, y un creciente escleral blanquecino se puede apreciar.

Fig.2a

Fig.2b
Aunque en muchas ocasiones cuando se visualiza la papila no se cumplen los criterios arriba descritos como normales, se considera sin embargo que la papila es perfectamente sana. Son casos en los que el diagnóstico diferencial es crucial : 

a.1) Papila hipermetrópica : suelen ser papilas pequeñas con una excavación fisiológica disminuida o ausente, una mayor ramificación de los vasos que emergen del disco óptico y un aspecto exuberante de la capa de fibras nerviosas que confluyen en los márgenes papilares, confiriendo a la papila una sobreelevación con límites poco nítidos, aparentando un pseudopapiledema (inflamación del nervio óptico). Si a esto añadimos que el paciente puede referir desenfoques de la visión y cefaleas con hipermetropías medias o altas, se nos complica el diagnóstico. Evidentemente cualquier prueba complementaria solicitada será normal a no ser que haya una patología secundaria asociada .

a.2) Papila miópica (fig. 3) : suelen ser papilas más grandes de lo normal con una excavación fisiológica más pronunciada, que podría inducir a un diagnóstico erróneo. Es típico en miopías magnas ( > de 6 dps) encontrar el llamado cono o creciente miópico ; en el que se observa coroides e incluso esclera por falta física de retina alrededor de la papila, como consecuencia de la elongación del globo ocular. Estos crecientes se sitúan normalmente temporales al nervio óptico, pero también pueden rodearlo completamente. No tienen significado patológico, la capa de fibras nerviosas que se sitúa sobre ellos está intacta e ininterrumpida. En miopías patológicas con una gran atrofia pancoriorretiniana, es complicado definir los límites papilares. 

Fig.3 

a.3) Papila oblicua (Tilted Disc Syndrome) (fig. 4) : es una anomalía congénita bastante frecuente y bilateral en el 80% de los casos, debida a la inserción oblicua del nervio óptico en el globo ocular. La papila presenta un aspecto exageradamente ovalado, con un patrón vascular de salida anómalo. Suele haber un creciente peripapilar o semiluna inferior, correspondiente a tejido coroideo subyacente expuesto por falta de retina. Hay defectos campimétricos superotemporales. Suele haber asociados a esta anomalía, defectos refractivos miópicos y astigmáticos moderados.

Fig.4 

a.4) Papila con excavación fisiológica grande (fig. 7) : cualquier excavación mayor de 0.3 no tiene porque ser patológica, podríamos encontrarnos perfectamente una papila sana con una excavación más grande y profunda de lo normal (p. ej. E/P=0.7). La excavación siempre está en función del tamaño del canal escleral y por lo tanto del disco óptico, a mayor canal escleral mayor disco óptico lo que implica mayor excavación, porque el agrupamiento de las fibras ganglionares en la entrada del disco óptico será menor y mucho más disperso. 

Fig.5 

B) Papila patológica y anomalías congénitas:

b.1) Papila glaucomatosa (fig. 6) : el glaucoma está considerado en la actualidad como una neuropatía óptica degenerativa, por lo que el diagnóstico está basado fundamentalmente en la exploración de la papila. Las alteraciones glaucomatosas en la cabeza del nervio óptico pueden comenzar por un aumento inicialmente concéntrico de la excavación, visualizándose los poros redondos y pequeños de la lámina cribosa. O por una pérdida localizada de tejido con muescas en el anillo neurorretiniano, con más frecuencia en la parte inferior del disco óptico. En este estado, es muy complicado establecer un diagnóstico, ante la duda mandar una campimetría y evidentemente hacer un control tensional. La excavación se va expandiendo en sentido inferotemporal. Pueden observarse frecuentemente hemorragias fusiformes en el margen papilar, llamadas hemorragias en astilla o en llama. Con luz aneritra (filtro verde) se puede observar la falta de fibras nerviosas en la zona inferior peripapilar. Se puede ir produciendo lentamente un rechazo de la rama vascular arterio-venosa hacia la parte nasal, aunque no es un signo patognomónico. El anillo o reborde neurorretiniano se va estrechando verticalmente, pudiendo presentar con más frecuencia alguna muesca localizada inferotemporal, y la excavación sigue progresando moderadamente en sentido inferior y superior con un rechazo nasal claro de los vasos, observándose perfectamente la lámina cribosa con unos poros grandes y ovalados. En estados avanzados (E/P=0.9), continua la expansión de la excavación en sentido vertical con pérdida total de tejido neural en los márgenes superior e inferior. A medida que la lesión progresa, se atrofia el margen temporal papilar y finalmente desaparece el ribete nasal, habiéndose perdido completamente todo el tejido de conducción nerviosa, con un rechazo vascular nasal total, una excavación íntegra y profunda, observándose la lámina cribosa con los poros en forma de hendidura y grandes. Evidentemente en este estado terminal, el enfermo presenta un campo visual abolido y amaurosis. 

Fig.6 

b.2) Neuritis óptica (papilitis) (fig.7) : no estudiaremos las neuritis retrobulbares en las que la cabeza del nervio óptico permanece intacta. El aspecto oftalmoscópico de una papilitis es congestivo, se caracteriza por un edema o inflamación papilar que confiere a la cabeza del nervio óptico un aspecto sobreelevado (pseudopapiledema), con los límites borrosos y difusos, hiperemia, obliteración de la excavación fisiológica, hemorragias papilares y peripapilares en llama en algunos casos. Suelen ser unilaterales y de etiología muy variada ; víricas y postvíricas, tóxicas, hereditarias, por esclerosis múltiple, inflamaciones locales contiguas de órbita o senos, inflamaciones intraoculares, idiopáticas o de causas desconocidas. Cursan con una pérdida brusca de visión, con dolores periorbitarios al mover los ojos, alteración de los colores y de la sensibilidad al contraste, y defecto pupilar aferente relativo (DPAR = Marcus-Gunn) del ojo afecto. Los defectos campimétricos suelen ser centrales o paracentrales, sin escotomas periféricos. El pronóstico visual es bueno en la mayoría de los casos.
También vamos a incluir en este apartado la neuritis óptica isquémica anterior (NOIA) (fig.8) no arterítica y la neuritis óptica isquémica anterior arterítica. Ambas tienen un aspecto oftalmoscópico muy similar al descrito más arriba en la papilitis. Las neuropatías ópticas isquémicas anteriores (NOIA) son vasculopatías oclusivas de las arterias ciliares posteriores que producen un infarto sectorial o general de la papila. Las no artériticas son más frecuentes y se dan en pacientes entre 45 y 65 años. Cursan con pérdida de AV brusca, no hay dolor en el movimiento ocular, hay DPAR, suele haber bilateralidad no simultánea, defectos campimétricos altitudinales y mal pronóstico visual, puesto que las zonas donde no ha habido perfusión sanguínea durante tanto tiempo se atrofian. La arterítica se da en pacientes más mayores, los enfermos refieren cefaleas, amaurosis fugax, diplopia transitoria, claudicación mandibular, mialgias, pérdida de AV severa, no hay dolor, hay DPAR, defectos altitudinales campimétricos, son bilaterales en un 75 % de los casos y con mal pronóstico visual.

Fig.7 Neuritis o papilitis 

Fig.8. NOIA 

b.3) Papiledema (fig. 9) : papiledema es sinónimo de incremento de presión intracraneal (PIC). El líquido cefaloraquídeo baña los hemisferios cerebrales y el perímetro de la médula espinal. Cualquier anomalía obstaculizante congénita o adquirida (tumor), en el flujo de este líquido hará que la presión endocraneal aumente transmitiéndose a través del nervio óptico por el espacio subaracnoideo, produciendose una inflamación de la cabeza del nervio óptico. El aspecto oftalmoscópico en estados avanzados es como el descrito en la papilitis, también puede haber exudados y microinfartos. El paciente tiene cefaleas, vómitos, náuseas, oscurecimientos de la visión transitorios, diplopia ocasional, la AV suele no estar afectada, no hay DPAR, son bilaterales casi siempre, el pronóstico visual no es malo si se soluciona la causa.
Fig.9 

b.4) Pseudopapiledema (fig. 10) : hablaremos siempre de pseudopapiledema cuando haya una inflamación papilar y no se trate de un papiledema. Una oclusión de la vena central retiniana (OVCR) muestra una papila elevada con los límites borrosos, pérdida de la excavación fisiológica, hay una marcada dilatación y tortuosidad venosa con una coloración rojo oscuro, múltiples hemorragias superficiales y dispersas, también puede haber manchas algodonosas y en casos avanzados exudados amarillos. Suelen ser unilaterales y en pacientes adultos. Hay DPAR leve, pérdida de AV moderada con buen pronóstico de recuperación siempre y cuando la OVCR sea no isquémica, con un DPAR severo y AV muy baja. Con mal pronóstico si se trata de una OVCR isquémica donde además habrá neoformaciones vasculares con hemovitreos, rubeosis iridis y posibilidad de glaucoma neovascular.
La hipertensión arterial (HTA) tiene repercusiones a nivel retiniano, provocando en el grado cuatro edema papilar acompañado de exudados duros y manchas algodonosas, hemorragias, signos de cruce arterio-venosos. 

Fig.10 

b.5) Anomalías cogénitas :

b.5.1) Drusas en nervio óptico (fig. 11) : las drusas tienen un mecanismo patogénico relacionado con una alteración del transporte axonal. Estos cuerpos hialinos o coloides son formaciones compuestas por mucopolisacáridos, mucoproteinas, hierro, ácido ribonucléico y calcio que normalmente comienzan en la parte retrolaminar del nervio óptico (drusas enterradas) y con el tiempo se van exponiendo haciéndose evidentes en la porción prelaminar de este, por delante de la lámina cribosa, dando un aspecto grumoso y sobreelevado a la papila. Pueden, en algunos casos, provocar hemorragias peripapilares, e incluso hemorragias vítreas. Es normal que no haya afectación de la AV, pero sí se producen alteraciones campimétricas con un patrón de compresión concéntrica y aumento de mancha ciega. No existe tratamiento.

Fig.11

b.5.2) Foseta papilar (fig. 12) : la oftalmoscopia muestra un agujero papilar redondo u ovalado más oscuro que el tejido neural circundante. En el 50% de los casos se produce un desprendimiento seroso de la mácula por filtración de líquido subretiniano a través de la foseta. El pronóstico es malo si el edema retiniano no cede en un periodo de tiempo corto. El tratamiento con láser en el borde de la foseta para bloquear el paso de líquido, no es efectivo en la mayoría de los casos.

Fig.12

b.5.3) Coloboma papilar (fig. 13) : se evidencia una excavación muy amplia que suele estar situada a nivel inferior, por lo que todo el tejido neural queda relegado a una pequeña cuña superior. La AV suele estar afectada y se registra un defecto campimétrico superior. El aspecto de la papila puede inducir a confusión con un glaucoma normotenso.

Fig.13

b.5.4) Síndrome de Morning-Glory (fig. 14) : se trata de un coloboma displásico papilar muy poco frecuente, unilateral en la mayoría de los casos. Recoge su nombre por una flor que le da ese aspecto. La oftalmoscopia muestra una papila agrandada y excavada, con un epicentro de tejido glial amarillento, residuos hialoides persistentes. Los vasos sanguíneos salen del borde de la excavación siguiendo un patrón radial, muy numerosos pero atenuados. Hay un anillo peripapilar correspondiente a una alteración pigmentaria. La AV es muy deficiente. Se ha asociado con múltiples anomalías sistémicas como encefalocele basal, hipertelorismo, ausencia de cuerpo calloso, labio leporino, fisura palatina, y con alteraciones oculares como la anomalía de Peters, síndrome de Duane, megalopapila, aniridia, catarata, desprendimiento de retina, coloboma lenticular y vítreo primario hiperplásico persistente, entre otros.

Fig.14

b.5.5) Persistencia de las fibras de mielina (fig. 15) : los oligodendrocitos ectópicos que en la etapa embrionaria atravesaron la lámina cribosa son los responsables de que existan fibras intraretinianas con recubrimiento mielínico. El aspecto oftalmoscópico muestra placas blancas nacaradas a nivel peripapilar y con bastante menos frecuencia a distancia del nervio óptico. No producen alteraciones visuales y sí en ocasiones algún defecto campimétrico arciforme.

Fig.15


Conclusiones

El optometrista de carácter clínico debe dominar las técnicas de exploración del polo posterior, así como tener una sólida base teórica para diferenciar y diagnosticar patologías a este nivel.
Nuestro afán no ha sido, ni mucho menos, hacer un tratado sobre el tema, porque para eso existe una extensa y amplia bibliografía. Únicamente, se ha querido realizar un artículo eminentemente práctico, condensando la mayoría de la patología del nervio óptico, haciendo hincapié en la más frecuente. Lo aquí expuesto servirá como punto de partida, y esperemos que como estímulo para iniciarnos en una exploración que solo llegaremos a dominar a través de la experiencia clínica diaria.

Bibliografía

1. José A. Quecedo Alonso, Cayetano M. Flores Vicedo. Neuritis óptica. Tecnimedia editorial, 1997.

2. Anderson DR., Quigley HA. El nervio óptico. En WM. Hart, De. :Adler, Fisiología del ojo. novena edición. Madrid, Mosby/Doyma Libros. 1994 ;pp :619-643.

3. Duke-Elder S., Wybar KC. The optic nerve. En S. duke-Elder, De : System of Ophthalmology. Vol. II : The anatomy of the visual system. London, henry Kimpton. 1961 ;pp : 273-294.

4. Jack J. Kanski. Oftalmología Clínica. Tercera edición. Mosby/Doyma Libros. 1996 ; pp :404-408.

5. E. Millá Griño, J. Arruga Ginebreda. Diagnóstico diferencial de la papila elevada. Oftalmología práctica. Junio 1995 ;pp :24-41.

6. Sanders MD., Sennhenn RH. Differential diagnosis of unilateral optic disc edema. TransOphthalSocUK, 1980 ;100 :123-131.

7. Neil R. Miller. Optic disc drusen. Retina. Ryan. Cap 120, Vol. II :1837-1851.

8. Arturo Alberto Alezzandrini. Papila óptica. Cap. 4 1985 ;pp :115-128.

9. Bertil Lindblom. Alteraciones glaucomatosas del disco óptico que no siempre suponen glaucoma. Glaucoma World. Nº2- Marzo 1997 ;pp : 3-6.




(las fotos de este artículo se las debo a Dr. P. Gili, gran fotógrafo y amigo, muchas gracias)

          "para los que ven más allá..."

17 comentarios:

  1. buenas imagenes y didacticas

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  2. Gracias por tú comentario. Espero que disfrutes por mucho tiempo de mejores imágenes y de este entorno científico.
    Un saludo.

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  3. muuy buena informacion y excelentes imagenes.

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  4. Gracias por el interés. Las imágenes de esta monografía son de mucha calidad, como ya comenté más arriba se las debo al Dr. Gili que sin miedo a confundirme fue el que generó en mi un interés por la oftalmología y me motivó para profundizar y continuar con mi labor investigadora en esta disciplina.

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  5. Enhorabuena por el excelente material, se agradecen enormemente estas fuentes a la hora de estudiar.
    Un saludo!

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    1. Muchas gracias anónimo por comentar. Me alegro enormemente de la utilidad que encuentras en el blog, ese es el objetivo.

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  6. Muy buen trabajo, hermosas fotos que hablan por si solas, gracias Dra Tania Aguirre

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    1. Gracias doctora, orgulloso me siento de que cada vez el blog crezca más y más. Espero que en pocos años se convierta en un punto de referencia de la optometría en habla hispana con la colaboración de los lectores.
      Saludos.

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  7. hola a todos fui al oculiesta me hizo los examenes de rigor, fui por que ando con la vista irritada y cansada y desde hace un tiempo a determinada distancia se me vuelven borrosas las letras cuando leo de cerca. y me pidieron una campometria por que la excavacion del nervio optico en uno de los ojos es de 4 y en el otro de 6 . Pregunta que significa eso...??? que tiene que ver con el Glaucoma..??

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  8. Muy buen post!! Especialmente para los que somos estudiantes! Saludos

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    1. Muchas gracias ópticaporlacara, yo también te sigo y te felicito igualmente por tu trabajo.
      Un saludo.

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  9. Buen dia , dra me hice un estudio y me resulto en elfondo del ojo excavaciones amplias profundas 0.7 con rechazo vascular, vasos de emergencias, calibre y trayecto dln, me comento la oftalmologo que eso era normal para mi pero no quede muy convencida si me puede guiar estaria muy agradecida.

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    1. Hola anónimo. En primer lugar decirle que no soy médico, soy optometrista y de género masculino por cierto.En segundo lugar le agradezco que se tome la molestia de escribir en este blog, pero he de decirle con todos mis respetos que esto no es un consultorio médico, es un blog científico, de modo que no tienen cabida este tipo de asesoramientos. Sintiéndolo mucho con todo mi afecto y cariño, David Carmona.

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  10. Muy interesante y didáctico, muchas gracias David es un lujo este tipo de posts para los optometristas! Un saludo

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    1. Muchísimas gracias Felipe por tus palabras, ya sabes que soy seguidor de tu trabajo y tu incansable actividad en las redes sociales. Enhorabuena compañero.

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  11. Excelente material! Fuente cientifica para los optometristas! :)

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  12. Hay un leve error en la correlación de las fituras.
    El punto a.4) se corresponde con la Figura 5 (Fig. 5) y no la Figura 7 (Fig. 7)

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