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Monografía sobre Baja Visión





1.    INTRODUCCIÓN A LA BAJA VISIÓN


¿Quién es considerado paciente de baja visión?

“Es considerado paciente de baja visión todo aquel enfermo que presenta una disminución de agudeza y/o campo visual surgida de una alteración del sistema visual. Incluso con la mejor corrección óptica persiste dicha disminución y por lo tanto se ven afectadas sus capacidades y habilidades visuales.”

·         Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) la Baja Visión comprende una AV máxima de 0.3 y mínima de 0.05. Y la ceguera abarca desde 0.05 hasta la no percepción de luz o la restricción del campo visual a 10º alrededor del punto de fijación.

·         En España según la ONCE (Organización Nacional de Ciegos Española) se considera ciego legal* a las personas que poseen un resto visual inferior a 1/10 en el ojo mejor, o que su campo visual no supere los 10º.
(* Este concepto está ligado a exenciones fiscales o a ayudas sociales, y no implica que el individuo sea funcionalmente ciego. De hecho se considera que menos del 10% de los ciegos legales son funcionalmente ciegos.)

¿Qué es una ayuda de baja visión?

Son sistemas especialmente diseñados para mejorar la capacidad visual del enfermo. Estos sistemas pueden ser ópticos (telescopios, lupas, etc) o no (atriles, sistemas de iluminación, etc). El 75% de los enfermos con visión subnormal se pueden beneficiar de alguna ayuda de Baja Visión.

¿Qué objetivos debe completar el optometrista especialista en Baja Visión?

1.      Determinar qué pacientes son susceptibles de ayudas especiales de Baja Visión en función de sus necesidades y habilidades visuales.
2.      Una vez seleccionado el paciente, se harán los exámenes pertinentes para prescribir las ayudas de Baja Visión que se requieran.
3.      Finalmente, adiestraremos al paciente en el manejo de estas ayudas para que obtenga el mayor rendimiento y la máxima rentabilidad, y así permitir la rehabilitación e integración del enfermo.





Características del optometrista experto en Baja Visión
           
·         Analizar detalladamente con el paciente el caso para determinar los objetivos que se quieren conseguir.
·         Nunca descartar a priori ningún caso por el hecho de tener otras deficiencias asociadas.
·         No desechar objetivos que puedan parecer mínimos, al enfermo le puede suponer mucho.
·         Seleccionar las ayudas más adecuadas para cada enfermo.
·         Aleccionar y entrenar al paciente para optimizar el uso de las ayudas en cada caso.
·         Y sobre todo ser comprensivo, paciente, perseverante y tener capacidad empática. Debemos tener en cuenta que cada consulta con un enfermo con baja visión puede suponernos una hora y media o más. 



2. GRUPOS DE VISIÓN FUNCIONAL


La gran diversidad de patologías que provocan déficit visual y sobretodo su diferente incidencia en la visión trae como consecuencia que el comportamiento visual sea muy heterogéneo. Por ello, es conveniente realizar una clasificación funcional de las deficiencias visuales. Hay que reseñar que no son grupos cerrados, ya que en muchos casos un mismo individuo encajará en uno o más de estos grupos, según los síntomas de su enfermedad.
·         Grupo I: personas con escotoma  central.
·         Grupo II : personas con campo visual disminuido pero con visión macular.
·         Grupo III: personas con campo visual sin alteraciones y visión central pero cuya visión es borrosa a pesar de tener el defecto refractivo corregido.
·         Grupo IV: personas con dificultad para controlar movimientos oculares (nistagmus).
·         Grupo V: personas con hemianopsias.
·         Grupo VI: personas con pérdida de visión de origen cerebral.

Escotoma: zona del campo visual no percibida o de percepción disminuida, debido a una alteración en la zona de retina correspondiente.

Clasificación de los escotomas:
Según profundidad:
·         Relativo: zona del campo visual con percepción disminuida.
·         Absoluto: zona del campo visual con percepción nula.
Según localización:
·         Central :afecta a la fovea y mácula.
·         Parcentral: respetando la fijación afecta a los 20º centrales.
·         Cecal: afecta a la zona de la mancha ciega.
·         Centrocecal :afecta a la zona desde la mancha ciega  a la mácula.
·         Arciforme: afecta al área de Bjerrum.
Según apreciación subjetiva:
·         Positivo : el paciente percibe su escotoma. (p. Ej. Moscas volantes)
·         Negativo : el paciente no es consciente de su escotoma (p. Ej. Mancha ciega)

Una buena forma de averiguar el tamaño y la posición del escotoma es utilizar la rejilla de Amsler y/o  un campímetro.

Grupo I

La gran mayoría de los enfermos con deficiencias visuales pertenecen a este grupo, no pueden utilizar su mácula o parte de ella , por lo tanto no son capaces de alcanzar agudezas visuales  altas ni de lejos ni de cerca. La mayoría tiene escotomas centrales absolutos positivos. La causas más comunes de esta deficiencia son la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o la maculopatía de Stargardt en personas más jóvenes.

Dependiendo del tipo de escotoma que nos encontremos y del tiempo que esté instaurada la deficiencia se optará por un nuevo aprendizaje visual de fijación. En estos casos, es muy importante colocar la imagen vista por el paciente fuera del escotoma central, siempre y cuando este no sea muy grande, mediante fijación excéntrica para evitar ampliaciones innecesarias, y para ello el enfermo tiene que ser adiestrado. Este entrenamiento para  refijar  solo se hará cuando la mácula esté totalmente dañada y no haya ningún resquicio de visión central. Es importante hacer entender al paciente que con su  nueva visión el objetivo no es ver más nítido, de hecho es imposible puesto que está fijando extramacularmente, pero sí con más claridad. Posteriormente al entrenamiento de fijación, con las ayudas prescritas el rendimiento visual (palabras por minuto) será mayor.

¿Cómo se entrena la visión excéntrica?

a.      Fase estática
Concepto de visión excéntrica: el paciente debe entender qué es la visión excéntrica y porqué la vamos a potenciar. “Vamos a ver lo que quiere ver sin mirar directamente a ello.”
Localización y mantenimiento de visión excéntrica: se utilizan tests  para evaluar el campo visual funcional definiendo así el escotoma y saber en que posición de mirada trabajar en la siguiente fase.
b.      Fase dinámica
Seguimientos con visión excéntrica: se emplean tests con palabras cortas y largas que tienen líneas de fijación superiores e inferiores, se llaman papeles pautados. Para el entrenamiento se desplaza el test y no la mirada.
b.1. Lectura de textos con guías de visión excéntrica
Se utilizan textos con tamaños de letras distintos y con líneas de fijación excéntrica superiores e inferiores. En esta fase hacer hincapié en los cambios de renglón, e ir incrementando la dificultad en el número de palabras leídas por minuto para aumentar el rendimiento visual y en el tamaño de optotipo leído.
b.2. Lectura de textos sin guías de visión excéntrica
Se utilizan textos normales sin guías, aunque sí se aconseja el uso de un tiposcopio para ir marcando renglones. 


Grupo II

            Son enfermos con retinosis pigmentaria o glaucomas avanzados, patologías estas que cursan con disminución del campo visual manteniendo una visión central hasta estadios terminales. En este grupo de pacientes se pueden utilizar telescopios invertidos (se mira por el objetivo en vez de por el ocular) para aumentar el campo visual a pesar de la pérdida de tamaño en la imagen, que al no tener afectación macular no afecta demasiado al rendimiento.
Además, los enfermos de retinosis pigmentaria precisan normalmente filtros para mejorar la capacidad de adaptación a los cambios de iluminación.

Grupo III

            A este grupo corresponden las personas que tiene bajas agudezas visuales sin reducción del campo; ambliopías, lesiones maculares leves, miopías magnas. Se puede utilizar cualquier tipo de ayuda óptica y no óptica que le mejore según sus necesidades.




Grupo IV

Son los pacientes con nistagmus, por tanto tendrán bajas  agudezas visuales por falta de fijación. Se intentará buscar la posición de bloqueo del nistagmus si esta existiera, para trabajar con las ayudas en esa posición determinada de mirada.

Grupo V y VI

            No se requieren unas ayudas visuales específicas, se intentarán todo tipo de ayudas ópticas o no en función de las necesidades del enfermo.



3. PATOLOGÍA OCULAR RELACIONADA CON BAJA VISIÓN


Toda aquella patología ocular que produzca una alteración importante de la agudeza visual y/o del campo visual de carácter irreversible y que con la corrección óptica convencional no mejore, requerirá la posibilidad de prescripción de unas ayudas especiales de baja visión.
En este apartado haremos un breve repaso a la patología ocular más común que produce estas alteraciones.

3.1. Degeneración Macular Asociada a la Edad  (DMAE)

Se define como la perdida de agudeza visual acompañada de la formación de drusas y atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) o alteraciones asociadas a neovascularización subretiniana en personas mayores de 50 años.
Hay dos tipos de DMAE, la exudativa o húmeda y la no exudativa o seca.
·         DMAE seca: es la más frecuente y es el resultado de una atrofia progresiva del EPR provocando una alteración leve o  moderada de la visión.
·         DMAE húmeda: es la menos común pero la más agresiva puesto que se puede perder la visión central en unos días. Se puede producir desprendimiento del EPR y neovascularización coroidea llamada membrana neovascular subretiniana.
El tratamiento actual  en el caso de DMAE húmedas proliferativas consiste en la Terapia FotoDinámica (TFD), en la que mediante un contraste inyectado en vena se fotocoagula la membrana neovascular con un láser guiado. También se están aplicando tratamientos farmacológicos preventivos a base de complejos antioxidantes. El futuro probablemente se encuentre en la sustitución de tejido retiniano dañado por uno sin alteraciones. Hasta este momento la única solución práctica para un enfermo de DMAE  es la utilización de ayudas visuales especiales de baja visión. Se suelen utilizar sistemas ópticos de ampliación para superar el escotoma macular y recuperar parcialmente la funcionalidad visual.

3.2. Retinitis Pigmentaria (RP)

Es una distrofia hereditaria de los fotorreceptores , conos y bastones, aunque en mayor medida de estos últimos. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son pérdida de campo visual periférico, hemeralopia o ceguera nocturna (adaptación deficiente a la oscuridad). Oftalmoscópicamente se revela un estrechamiento arteriolar, palidez papilar y en estados avanzados espículas óseas (alteraciones pigmentarias).
No existe tratamiento actualmente para esta enfermedad pero sí hay abiertas líneas de investigación en el campo de la terapia génica.
                       
3.3. Diabetes Mellitus (DM)

Consiste en una hiperglucemia secundaria  a la ausencia o poca eficacia de la insulina endógena. Hay dos tipos de DM:
·         DMID: Diabetes Mellitus InsulinoDependiente o también llamada tipo I, se manifiesta con frecuencia entre los 10 y 20 años.
·         DMNID: Diabetes Melllitus no InsulinoDependiente o tipo II, se manifiesta con más frecuencia entre los 50 y 70 años.
La retinopatía diabética es la repercusión ocular de esta enfermedad. Consiste en oclusiones microvasculares (microaneurismas) que provocan hipoxia retiniana y  extravasación de sangre con exudación lipídica. La consecuencia de la hipoxia es la neovascularización  y de las hemorragias el edema macular.
El tratamiento consiste en la fotocoagulación con láser. En los casos en los que el láser no es suficiente y la pérdida visual sea incapacitante se prescribirán ayudas visuales.
                             
3.4. Miopía Magna

La excesiva elongación del globo ocular provoca cambios degenerativos en  la retina y en la coroides. Se produce atrofia del EPR y de los capilares coroideos, se pueden producir hemorragias maculares con posterior proliferación pigmentaria (mancha de Fuchs), también puede haber agujeros maculares, estafilomas posteriores, degeneraciones predisponentes a un desprendimiento de retina.
No existe tratamiento  y el pronóstico para las ayudas visuales dependerá de los daños retinianos.

3.5. Glaucoma

Es una neurodegeneración progresiva del nervio óptico provocada por un aumento de la presión intraocular y por alguna alteración papilovascular. La manifestación clínica más importante es la reducción progresiva del campo visual periférico dejando al enfermo con visión tubular en estados terminales. Se respeta la visión central porque el haz papilomacular, que es el grupo de axones ganglionares que se dirigen de la mácula a la papila, es el último en verse afectado por ser precisamente el primero en meterse en el disco óptico.

3.6. Maculopatías

            3.6.1. Edema Macular Cistoideo
                         
Acumulación de líquido entre las capas plexiforme externa y la nuclear interna. A corto plazo es inocuo, pero si persiste puede provocar microquistes llenos de líquido y posterior formación de agujeros lamelares en la fóvea.. Las causas más comunes son retinopatía diabética, oclusión de rama venosa o también  secundario a una cirugía de cataratas. El tratamiento suele ser con corticoides y láser en algunos casos.

3.6.2. Agujero Macular

A causa de su delgadez, avascularidad y fijación débil, la fóvea es en particular susceptible de la formación de agujeros. En la fase primera se produce una depresión de la zona foveolar, oftalmoscópicamente se aprecia un anillo o mancha amarilla en el centro de la fóvea. En una segunda fase aumenta dicho anillo y aparece un desgarro tangencial por lo general en la fóvea. Finalmente, el agujero macular es evidente y está acompañado por depósitos amarillos. La etiología es múltiple, idiopáticas, miopía patológicas, edemas maculares cistoideos.

3.6.3. Gliosis Premacular

Se conoce también como maculopatía en celofán, membrana  epirretiniana  o pucker macular. Se forma una membrana por la proliferación de células de la glía de la retina que acceden a la superficie de esta a través de roturas de la membrana limitante interna.

3.6.4. Maculopatás tóxicas

Las más habituales son las provocadas por la ingesta de antipalúdicos (cloroquina) para las enfermedades reumáticas. El fármaco puede acumularse en el EPR y la coroides. Esta acumulación puede provocar alteraciones visuales en ingestas prolongadas y dosis altas.


4.    PARTICULARIDADES DEL EXAMEN DE BAJA VISIÓN


4.1.  Anamnesis: ¿qué objetivos queremos alcanzar?

Previo a la exploración hay que hablar con el enfermo y estudiar todos los informes médicos que pueda aportar. Indagar en lo que verdaderamente preocupa al paciente__¿qué cosas de su vida cotidiana realiza peor por su incapacidad visual?, ¿en qué cosas le gustaría mejorar?__.Los objetivos deben ser claros, concretos y posibles, nunca se deben crear falsas esperanzas, y así se lo transmitiremos a nuestro paciente.

4.2.  Examen ocular

Un examen típico con oftalmoscopio y lámpara de hendidura para valorar el estado de salud ocular del paciente. Por supuesto, no es lo mismo tener una AV reducida por problemas a priori reversibles, como cataratas, fibrosis capsulares, hemovítreos, opacidades corneales, etc, que tener baja  visión por patologías sin solución médica, el pronóstico será distinto.

4.3.  Queratometría, fusión, retinoscopía

En muchas ocasiones la refracción objetiva y subjetiva es difícil de evaluar, así que el astigmatismo corneal medido con un queratómetro nos puede orientar. Con unas gafas polarizadas  podríamos averiguar si tiene visión binocular o no, siempre y cuando el resto visual lo permita.

4.4.  Refracción subjetiva

Se usa gafa de prueba para darle al paciente libertad de movimientos con la cabeza y pueda liberarse de sus escotomas mediante la fijación excéntrica si se diera el caso. Se utiliza básicamente las técnica de refracción convencional, solo que cuando afinamos la esfera mediante el método de Donders tanteando por exceso y defecto (si el paciente tuviera AV cerca de 1.0 lo haríamos con +-0.25 dp) lo haremos con valores de esfera proporcionales a su AV para que sea capaz de discriminar los cambios, a esto se le llama Mínimo Diferencial Apreciable (MDA). EL MDA se calcula de la siguiente manera:   Fracción decimal =2  / ((AV a 6m) *10)
A la refracción esférica de partida le sumamos y restamos respectivamente la mitad del MDA y le planteamos las dos opciones resultantes a ver cuál prefiere. A la que prefiera se le vuelve a restar y sumar la mitad del MDA y así sucesivamente hasta determinar con qué ve mejor.
Por supuesto, se aconseja a la hora de afinar el astigmatismo, hacerlo con cilindro cruzado de poca precisión (+-0.50 o mayor), siempre con objeto de que perciba mejor los cambios propuestos. En los casos en los que el enfermo tuviera un resto visual muy reducido y no pudiéramos aplicar la técnica MDA, nos basaremos en una buena refracción objetiva, o bien con el esquiascopio si la retina lo permite o bien con un a refractómetro automático.

4.5.  Toma de Agudeza Visual

La medida de la agudeza visual en baja visión, como en cualquier situación, se hará en las mejores condiciones de luz posibles tanto de lejos como de cerca y con test de optotipos apropiados para la deficiencia visual del paciente. En muchas ocasiones la merma de agudeza visual es tan severa que se emplearan macrotipos equivalentes incluso a 0.008.
Test recomendados en un gabinete de baja visión:
-          Test de Bayley Robson (Precision VisionÔ): utilizados de lejos y cerca.
-          Test de William Feinbloom (Desings for VisionÒ): un clásico en baja visión, para medir hasta 3/210 (0.014).
El procedimiento a la hora de cuantificar la agudeza visual es el habitual, primero de lejos mono y binocularmente, y luego de cerca de igual manera. Como norma general, el criterio que se suele seguir con este tipo de pacientes es tomar la agudeza visual de lejos a 3 m y a 25 cm de cerca con una adición de +4.00 Dp. Evidentemente, si fuera necesario porque así lo requiera la visión del paciente o porque el fabricante del test lo recomiende, estas distancias elegidas por convenio se pueden ajustar.
La preferencia del paciente por niveles de iluminación altos muestra un número de conos en buen estado y el pronóstico para las ayudas es favorable.
Cuando la agudeza visual es mejor con símbolos sueltos que con varios unidos, indica probablemente una perdida discontinua del campo central y el pronóstico para la lectura es malo, necesitará más aumentos.
Los test de agudeza visual está diseñados con el mismo número de caracteres en cada línea, salvo las dos primeras. Se utilizan escalas estándar con progresiones de tamaño logarítmicas.
Todos las cartas de medición de agudeza visual tiene el tamaño de sus optotipos referenciado en unidades M. Sabiendo que   1M a 1 metro de distancia subtiende un ángulo en el ojo de 5’. Estas unidades son independientes de la distancia a la que se tome la agudeza visual.
La anotación de la agudeza visual será la relación entre la distancia y el tamaño de la letra leída: AV =distancia / tamaño, a este cociente se le conoce como fracción de Snellen.
Ejemplo: Podemos tomar la AV a 1m,2m ... simplemente fijándonos en el tamaño de letra leída, supongamos que ve 50M:
A 1m  AV =1/50=0.02
A 2m AV = 2/50=0.04
La AV necesaria para distinguir una letra de tamaño 50M a 2m es mayor que a 1m.
Otra manera de interpretar la medida de agudeza visual, es utilizando otras referencias como pies (América) o metros (Europa), sabiendo que 20 pies son 6 metros.
Ejemplo: Si un paciente ve a 1 metro 25M, su agudeza visual será 1/25, si queremos calcular las AV equivalentes a otras distancias y en otros sistemas deberíamos multiplicar tanto el numerador como el denominador por la misma cantidad:
En metros (sistema europeo): 1/25 = 6/150
En pies (sistema americano): 1/25=20/500
Notaciones especiales para la agudeza visual:
Amaurosis: ceguera total.
PNP: percibe luz pero no proyecta, es decir, no localiza donde está.
PYP: percibe luz y es capaz de localizarla y proyectarla espacialmente.
MM: movimientos de manos.
CD: cuenta dedos.

4.6.  Relaciones importantes

·         La AV necesaria para leer es de aproximadamente 0.4.
·         4 Dp » 1 x  (aumentos lo designaremos con x)
·         Aumentos necesarios =  AV que queremos conseguir / AV que tiene el enfermo
·         Distancia de trabajo (metros) = 1 / Dp

Problema ejemplo:
Un paciente con DMAE atrófica en ambos ojos tiene una AV CSC OD 0.1  OI 0.05 de lejos y de OD 0.2 OI 0.1 de cerca. Su corrección es de OD +4.00 esf  OI +2.75 esf  ad:+3.00 ao. Le graduamos y obtenemos OD +5.50 esf  AV 0.25  OI +3.50 esf  AV 0.1  con una ad:+3.00 AV OD 0.35 OI 0.15 ¿Cuántos aumentos necesitará el sistema óptico empleado para magnificar la imagen de cerca?

Nx (OD) = 0.4 (para leer) / 0.35 = 1.15x
Nx (OI) = 0.4 (para leer)/ 0.15 = 2.6x
O lo que es lo mismo, la equivalencia en dioptrías:
OD  1x      =  4dp
  1.15x = ¿? ;necesitamos 4.6 dp (1.15x) ; Distancia = 1 /4.6=0.21m=21.7cm
            OI   1x      = 4dp
                    2.6x  =  ¿? ;necesitamos 10.4 dp (2.6x) ; Distancia =1 /10.4 =0.09m =9.6cm
        
        
5.  AYUDAS PARA BAJA VISIÓN

        
         5.1  AYUDAS ÓPTICAS

·         Telescopios
·         Microscopios
·         Telemicroscopios
·         Lupas
·         Sistemas electrónicos de aumentos

5.1.1  TELESCOPIOS

q  Ventajas e inconvenientes

·         Ventajas:
-          Sistemas ópticos basados en la ampliación angular que benefician al deficiente visual en su capacidad para distinguir objetos alejados.
-          Se pueden acoplar a monturas, pueden utilizarse binocularmente, los hay manuales y también enfocables, en función de las necesidades del enfermo.

·         Inconvenientes:
-          Cuanto más magnificación menos campo visual.
-          Cuanto más magnificación menos luminosidad.
-          Se produce movimiento excesivo al mirar a través de ellos, con lo que se aconsejan solo para tareas estáticas.

q  Clases de Telescopios

·         Telescopio Galileo (TSG)

-          Formado por un objetivo convergente y un ocular divergente de tal forma que el foco imagen del objetivo coincide con el foco objeto del ocular, esto es un sistema afocal, es decir, enfocado en el infinito.
-          La imagen es real.
-          Son de foco fijo en la mayoría de los casos, muy pocos laboratorios trabajan con Galileos enfocables.

·         Telescopio Kepler (TSK)

-          Formado por un objetivo y un ocular convergentes de tal forma que el foco imagen del primero coincide con el foco objeto del segundo (sistema afocal).
-          La imagen es invertida por lo que se necesita un sistema inversor formado por un sistema prismático.
-          Pueden ser de foco fijo o variable.
           
q  Notación para identificar y distinguir telescopios: 

Ej: 8 x 20  7º
            donde 8 indica el número de aumentos , 20 es el diámetro de la lente objetivo en mm y 7º es la amplitud del campo visual entregado por el telescopio.
           
q  ¿Para qué tareas utilizaremos un telescopio?

Los sistemas telescópicos, Galileo o Kepler, tanto fijos como manuales son utilizados básicamente en distancias medias-largas.  Prescribiremos uno u otro en función de las necesidades visuales del paciente.
Como están enfocados al infinito, a la hora de prescribir  deberemos tener en cuenta la distancia a la que va a utilizarlo el paciente para transmitírselo al laboratorio y que puedan ajustar el foco a la distancia de trabajo o de uso del telescopio.

q  Tipos de Telescopios

·         Telescopios manuales

Son telescopios Kepler que se utilizan manualmente para observar objetos puntuales. Tiene la propiedad de poderse enfocar a cortas distancias, desde el infinito hasta unos 30 cm aproximadamente, lo que los convierte en muy útiles para actividades como ver precios en escaparates, número de un autobús, carteles en la calle, semáforos, etc...
           
·         Telescopios adaptados a gafa

a)      Telescopios en posición central

-          Se adaptan a una montura de forma permanente aprovechando la refracción de lejos del enfermo como ocular del telescopio.
-          Se emplean para actividades estáticas, y no se pueden desplazar con ellos.
-          No permiten que el paciente mire por fuera del telescopio.
-          Se podrán utilizar de forma monocular y binocular, dependiendo del resto visual de cada ojo, de la distancia de uso del telescopio y de la magnificación. Por lo general la utilización es monocular, no obstante se pueden hacer adaptaciones binoculares para visión lejana, teniendo en cuenta que si deseamos acoplar una lente de aproximación para usarlo en visión próxima (telemicroscopio) es conveniente utilizar una lente de aproximación esmerilada en el ojo de peor visión para evitar diplopia. 
-          La adaptación de telescopios en posición central es muy sencilla porque se dispone en el gabinete de unos kits modulares (Zeiss Ò,AVSÒ, Desings for Vision Ò, nikonÒ, etc...). Estos suelen constar de varios TSG y TSK con sus respectivas lentes de aproximación, monturas de prueba  de distintos calibres especiales para soportar telescopios pesados y accesorios como cristales esmerilados. Para el montaje de estos sistemas únicamente necesitamos medir las distancias nasopupilares y las alturas desde la pupila al borde inferior del aro.

b)      Telescopios en posición superior

-          Son telescopios de diámetro pequeño colocados en la parte superior de las gafas de forma que el borde inferior del telescopio coincida con el borde superior pupilar. El paciente se desplaza libremente mirando por sus lentes graduadas de lejos y cuando necesita precisión y detalle agacha la cabeza elevando levemente la mirada para que coincida con el eje óptico del telescopio.
-          Se pueden utilizar monocular y binocularmente.
-          Se montan con una inclinación de 10º sobre el plano de la lente que los soporta.
-          Hay un telescopio de ocutechÒ, el Kepler enfocable VES (Vision Enhancing System), cuya característica principal es que la óptica del telescopio es paralela al plano de la gafa gracias a un sistema de espejos, por lo que sobresale mucho menos y reparte mejor el peso. De este mismo fabricante disponemos del VES autoenfocable mediante infrarrojos.
-          Los sistemas invertidos son otra opción de telescopios montados en posición superior en patologías como el glaucoma y la retinosis pigmentaria donde necesitamos ampliar el campo visual. En un telescopio invertido se mira por el objetivo en vez de por el ocular, con la consecuente pérdida de AV por magnificación negativa y la ampliación del campo visual.

c)      Telescopios en posición inferior

-          Se utilizan exclusivamente para la lectura.
-          Son telescopios de diámetro pequeño colocados en al parte inferior de las gafas de forma que el borde superior del telescopio coincida con el borde inferior de la pupila. El paciente se puede desplazar libremente mirando por sus lentes graduadas y mirando hacia abajo hará coincidir su eje óptico con el del sistema telescópico y poder leer, coser, escribir.
-          Pueden utilizarse monocular y binocularmente.


·         Telescopios con lente de contacto y gafa

Sistema telescópico formado por una combinación de lente de contacto negativa como ocular y una gafa positiva que actúa de objetivo.
Para obtener un telescopio de 1.4x necesitaríamos una lente de contacto de –29 dp y una gafa a 15mm con +29 dp, por lo que es un sistema poco viable.

5.1.2        MICROSCOPIOS

q  ¿Qué es un microscopio?

Es una lente convergente (microscopio simple o lupa) o un sistema de dos lentes convergentes (microscopio compuesto) para magnificar la imagen.

q  Ventajas e inconvenientes

·         Ventajas

-          Estos sistemas presentan ventajas con respecto a otros, como la estética, su similitud con una gafa convencional y su economía.
-          La visión binocular es posible hasta 3,5x (+14 Dp) utilizando prismas base interna  para aliviar la convergencia requerida a esa distancia. Estos prismas los prescribiremos a partir de 1.5x (+6dp).

·         Inconvenientes

-          Las potencias que se utilizan son tan grandes que las distancias de trabajo son muy cortas con campos visuales reducidos y profundidades de campo mínimas.
-          Con potencias tan altas es más fácil desplazar el texto en vez de mover la cabeza o los ojos para leer y no perder foco. Esto requiere un adiestramiento y el uso de accesorios como un atril y un sistema de iluminación especial.

q  ¿Para qué tareas utilizaremos un microscopio?

Los microscopios se utilizan exclusivamente para leer.   

q  Tipos de microscopios

·         Microscopios monofocales

Normalmente se utilizan gafas de media luna prismáticas para aliviar  la convergencia hasta +14 dp, utilizando la siguiente relación:
Prisma = Dp +2,  de forma que si prescribimos una gafa de +10 Dp añadiremos un prisma de 12 D base interna.
Este tipo de gafas no llevan corrección cilíndrica, por lo tanto, si deseamos prescribir un microscopio y el paciente posee una refracción esferocilíndrica, la mejor opción es graduar y ponerle la adición y el prisma necesarios siguiendo la relación de más arriba. Se aconseja poner prismas a partir de +6 Dp hasta +14 Dp.
Disponemos también de microscopios monofocales de hasta +48 dp (12x) montados ya en gafa (dobletes asféricos) o para montar (hiperoculares). En estos casos se penaliza el ojo de peor visión con un cristal esmerilado por la imposibilidad de converger a estas distancias, son de uso monocular.          

·         Microscopios bifocales

Se dispone de una zona de lejos cuyo propósito es facilitar la orientación espacial, y de un segmento bifocal o microscopio para leer con la adición y el prisma base interna (hasta 3,5x) necesarios para leer.
La altura a la que se monta el segmento bifocal es más alta de lo normal, puesto que la posición de lectura con la gafa será más erguida.
Hay una solución que provee algún laboratorio (AVSÒ), que son unos segmentos bifocales asféricos adhesivos, que se pegan sobre la gafa del paciente, los hay hasta +40 Dp.

q  Regla de Tait : estimación de la DIP para microscopios de uso binocular

DIPm = DIP * [ (D-1) / (D+1) ]
Donde:
DIPm es la distancia entre centros a la que se montará el microscopio.
DIP es la distancia interpupilar del paciente.
D es la distancia de trabajo a la que se va a utilizar el microscopio.

Ej:
¿Cúal es la distancia entre centros a la que montaremos un microscopio +14 Dp (3.5x), sabiendo que su DIP es de 64mm?
D = 1/14 = 0.071 m = 71.4mm
DIPm = 64 * (70.4 / 72.4) = 62.23 mm

5.1.3        TELEMICROSCOPIOS

q  ¿Qué es un telemicroscopio?

Son telescopios enfocados a distancias de lectura. 

q  Tipos de telemicroscopios

·      Telemicroscopios enfocables

Son telescopios Kepler que se utilizan como telescopios manuales pero se pueden enfocar a distancias de hasta 30 cm.
AVS tiene un telemicroscopio enfocable con soporte iluminado y un máximo de 30x (120Dp) con un campo visual de 8 mm, ideal para ver detalles mínimos.

·      Telemicroscopios de fojo fijo

Son telescopios montados en gafa a los que se les acoplan lentes de aproximación de distintos aumentos para ver a distintas distancias.

q  Aumentos del telemicroscopio y distancia de trabajo

-          Los aumentos se determinan multiplicando el aumento del telescopio por los aumentos del microscopio o lente de aproximación.
-          La distancia de trabajo es a la que se utilizará el telemicroscopio y viene definida únicamente por el microscopio o lente de aproximación.
Ejemplo:
Un paciente utiliza un telescopio Galileo de 3x con una lente de aproximación de 4 Dp. Calcular:
a)      Aumentos del telemicroscopio.
b)      Distancia de trabajo del sistema.

a) Aumentos = 3(Telescopio) x 1(Microscopio) = 3x
b) D = 1 / 4 = 0.25 = 25cm

q  Microscopio Vs Telemicroscopio

Los telemicroscopios con los mismos aumentos que los microscopios capacitan al paciente para leer más lejos, por lo tanto con más comodidad, mayor rendimiento y menos fatiga.
Ej.: Un microscopio de 3x (12 dp) capacita al paciente para leer a una distancia de 8.3cm mientras que un telemicroscopio de 3x (telescopio 3x + microscopio 4Dp) capacita al paciente para leer a 25 cm con los mismos aumentos.

5.1.4        LUPAS

q  ¿Qué es una lupa?

Es una lente convergente (microscopio simple) que permite aumentar el tamaño de los objetos al mirar a través de ella y se sujeta con la mano o por medio de un soporte.

q  Ventajas e inconvenientes

·      Ventajas

-          Distancia de lectura normal, la distancia ojo-lente es mayor que con las gafas.
-          Fáciles de manejar, no requieren entrenamiento.
-          Algunas disponen de iluminación propia, lo que mejora el rendimiento.
-          Son un dispositivo secundario excelente que complementa perfectamente a otras ayudas.
-          Existen lupas con soporte ideales para pacientes con problemas motores.

·         Inconvenientes

-          Tienen un campo visual más reducido que los microscopios de igual potencia.
-          Velocidad de lectura menor que con los microscopios.
-          Cuanto mayor sea el aumento de la lupa menor diámetro de cristal.

q  Aumento en las lupas

El aumento en las lupas se define por : ( Potencia dióptrica / 4) + 1.
Ej: ¿Cuántos aumentos tendrá una lupa de 8 Dp?
N=  (8/4) + 1 = 3x
Es decir, una lupa de 3x  tiene 8dp.

q  Tipos de lupas

·         Lupas manuales

Es la ayuda visual más sencilla y simple utilizada. Hay una gama amplísima, desde lupas populares plegables de bolsillo de +12 dp (3x), hasta lupas de altas prestaciones de +28 Dp (7x) y cristales asféricos para evitar aberraciones con tratamientos especiales antirrayado, antirreflejante y endurecido.
Hay lupas manuales con iluminación propia generada por baterías sencillas recambiables y con luces de tungsteno  o de xenón. 

·         Lupas con soporte

Son lupas con un soporte correspondiente a la distancia focal de la lente que tienen, se apoyan y se desplazan sobre la lectura sin necesidad de buscar la distancia de enfoque.
Ocurre lo mismo que con las manuales, disponemos de amplía gama, en la que podemos encontrar lupas con soporte enfocables para compensar pequeños defectos de refracción, lupas con soporte de magnificaciones  de hasta 76Dp (20x), lupas con soporte iluminadas con luces de xenón o tungsteno de batería recargable o recambiable.

5.1.5        SISTEMAS ELECTRÓNICOS DE AUMENTOS

·         Lupa televisión (CCTV)
·         Software de ampliación
·         Sistemas de Realidad Virtual

5.1.5.1   Lupa Televisión

q  ¿Qué es la Lupa Televisión?

La lupa televisión es un sistema compacto formado por monitor de TV, cámara de video con  mecanismo ampliador y plataforma deslizante horizontal y verticalmente sobre la que se apoya la lectura. También se conoce con el nombre de CCTV, circuito cerrado de televisión.

q  Ventajas e inconvenientes

·         Ventajas

-          Permite al paciente el acceso a tareas como escritura y lectura cualquiera que sea el tamaño impreso, incluso con deficiencias visuales severas.
-          El campo de visión es mejor que con cualquier otro instrumento óptico.
-          Su uso es binocular, si el paciente posee esta facultad.
-          Las distancia de trabajo es la convencional, 30 – 40 cm, porque se mira al monitor.

·         Inconvenientes

-          Son dispositivos muy caros.
-          No se pueden desplazar.



q  Características de la lupa televisión

-          Se puede modificar el contraste y el brillo.
-          Se puede invertir la polaridad, leer con fondo blanco y letras negras o al contrario.
-          Se puede regular el enfoque.
-          Se puede variar el aumento de 4 a 20 veces.
Existen cámaras manuales en color y b/n con sistemas ópticos ampliadores que se conectan a cualquier TV proporcionando aumentos desde 26x para monitores de 13” y 70x para 35”.

q  Criterios para prescribir el uso de la lupa televisión

-          Pacientes con una visión tan baja que necesiten muchos aumentos para acceder a la lectura y no pueden hacerlo con ningún otro sistema óptico.
-          Pacientes que no consiguen buenos resultados con otros sistemas ópticos.
-          Cuando el paciente necesita leer por periodos prolongados y se fatiga con otro sistemas.
La lupa Televisión por tanto es un sistema que se prescribe en última instancia, siempre y cuando otros sistemas no hallan satisfecho las necesidades del paciente.

5.1.5.2   Software de ampliación

Son programas informáticos que una vez instalados magnifican en una ventana lo que señale el puntero del ratón. Estos algoritmos tienen la posibilidad de variar los aumentos. Hay muchas de estas aplicaciones que son freeware, es decir, gratis y otras más profesionales que hay que comprar. En www.funcaragol.org se hace una recopilación de software especial de baja visión freeware, shareware y profesional.
Algún sistema operativo, como Windows XPÒ, incluye este tipo de ayudas; ver en panel de control, opciones de accesibilidad, y en el margen izquierdo pulsar sobre ampliador.

5.1.5.3  Sistemas de Realidad Virtual

El casco consta de 3 minicámaras de video y dos pantallas LCD. Dos cámaras están a la altura de los ojos, ofreciendo una imagen estereoscópica recogida en las pantallas situadas enfrente de cada ojo. La tercera cámara está en el centro del sistema y dispone de un zoom que aumenta hasta 10 veces la imagen. Se ofrecen cursos de formación para su prescripción.


5.2        AYUDAS NO ÓPTICAS

·         Filtros
·         Sistemas de iluminación
·         Otros accesorios



5.2.1        FILTROS

Los filtros están principalmente indicados para personas que presentan afecciones oculares, tales como el glaucoma, cataratas, retinosis pigmentaria, degeneración macular, retinopatía diabética, etc. Pero también para personas sin patologías pero con problemas de fotofobia, hipersensibilidad  a la luz y deslumbramiento.
La luz azul tiene la característica de difundirse en todas direcciones cuando entra en el ojo, en vez de focalizarse, provocando el deslumbramiento. En ojos patológicos o sensibles, los contrastes se difuminan, la agudeza visual disminuye y los objetos aparecen con menor intensidad y sin relieves. Por tanto, los filtros con fines médicos comercializados tiene el fin de atenuar los efectos de la luz azul, sea de origen solar o emitida por tubos fluorescentes, monitores de televisión u ordenadores, además de reducir el tiempo de adaptación a una fuente luminosa, realzando los contrastes y disminuyendo la sensibilidad al deslumbramiento.
Este tipo de filtros trabajan cortando las longitudes de onda correspondientes en el espectro visible al azul, dejando pasar el resto. Algunos como los CorningÒ además son fotocromáticos reduciendo la transmitancia en condiciones fotópicas hasta un 25 % en algunos casos.
La mayoría de los fabricantes posibilitan añadir estos filtros médicos a cristales graduados monofocales, bifocales o progresivos o bien en suplementos que se acoplan a la montura del paciente.
La forma de prescribir un filtro es probar según la patología del paciente y las indicaciones del fabricante.



 


 


Curva de transmitancia  del Corning CPF550Ò
 




5.2.2        SISTEMAS DE ILUMINACIÓN

Es importantísimo en baja visión utilizar sistemas de iluminación apropiados para mejorar el rendimiento del paciente. Mejora tanto el contraste de lo que se está haciendo, que el ojo discrimina con más facilidad, reduciendo la fatiga y aumentando el tiempo de trabajo.
Características que tendrán los sistemas de iluminación en baja visión:
-                     Se aconseja como norma general buenas condiciones de iluminación ambiente además de iluminaciones locales y focales para la tarea de cerca a desarrollar.
-                     Siempre la fuente de luz emisora ha de ser fría, luz fluorescente, y potente para prolongar la tarea de cerca en el tiempo.
-                     Normalmente se utilizan flexos con brazos articulados para dirigir la luz con más precisión a la tarea de cerca.

5.2.3        OTROS ACCESORIOS

Haremos un breve repaso a las ayudas no ópticas más importantes en baja visión:
·         Atril: es el accesorio rey por excelencia. Tan importante como un buen sistema de iluminación o un buen sistema óptico.
Características de un atril:
-          Permite al paciente apoyar la lectura y dejarle las manos libres.
-          Las distancias focales de los sistemas ópticos prescritos se aprovechan mejor, puesto que lo único que se mueve es el paciente y no el texto.
-          Como se puede regular la inclinación respecto a la horizontal, se optimiza el rendimiento óptico de los sistemas magnificadores por alinearse perfectamente con el texto, además de mejorar la ergonomía. 
-          Los hay con reguladores de altura, de forma que el texto se puede subir o bajar.
-          Se aconseja que tenga una superficie de apoyo grande para que quepan todo tipo de libros e incluso periódicos.
·         Accesorios parlantes: hay multitud de accesorios necesarios en la vida cotidiana para deficientes visuales y ciegos, que mediante un sintetizador de voz, hablan. Calculadoras, termómetros clínicos, termómetros ambientales, relojes de pulsera, despertadores, libros, teléfonos, etc...
Merece la pena en este apartado hacer mención a los sintetizadores de voz para el ordenador, que son de ayuda inestimable para el deficiente o invidente que empleé el PC como herramienta de trabajo. En www.funcaragol.org  y www.manolo.net encontrareis información a este respecto.
·         Clip de Halberg: es una aro de gafa de prueba con clip para colocarlo sobre la montura del paciente y poder poner lentes de la caja de prueba y también telescopios de los kits modulares. Es un accesorio de la propia consulta, y no algo que el paciente vaya a utilizar.
·         Espejos de aumento: útiles para afeitarse, depilarse, ponerse lentes de contacto o instilarse un colirio.
·         Gafas de cerca abatibles: tienen la particularidad de tener aros abatibles para pacientes que necesitan maquillarse sin dejar de ver de cerca.
·         Filtro magnificador: un filtro acoplable a un televisor o un ordenador de forma que aumenta un 50% la imagen producida.
·         Rotuladores perfumados: útiles para niños invidentes o con deficiencias visuales, gracias a la asociación olor-color.
·         Agendas de direcciones con macrotipos, guías de firmas, tiposcopios, gafas prismáticas, rotuladores de puntas gruesas, detectores de dinero, etc...



6. GUÍA DE PRESCRIPCIÓN DE AYUDAS EN BAJA VISIÓN


Una vez repasadas las ayudas óptica y no ópticas disponibles en baja visión, aprenderemos las pautas necesarias para prescribirlas.
Como norma general, debemos tener presente, que la ayuda más efectiva para el paciente, será aquella que con el menor número de aumentos posible satisfaga las necesidades y habilidades visuales de dicho paciente.
Antes de la prescripción definitiva, es necesaria la comunicación con el paciente, este debe entender en todo momento lo que estamos haciendo, para un mejor aprovechamiento posterior de las ayudas. Se aconsejan varias consultas tras la prescripción , correspondientes al entrenamiento y manejo de las ayudas.

6.1       PRESCRIPCIÓN DE TELESCOPIOS

6.1.1        EN PRIMER LUGAR: REFRACCIONAR

Para la prescripción de cualquier ayuda en baja visión, es necesario partir de la mejor refracción del paciente. Recuérdese que en pacientes con deficiencias visuales importantes (AV£ 0.05) utilizaremos la técnica del Mínimo Diferencial Apreciable (MDA) como método de ajuste.
La refracción esferocilíndrica del paciente se utilizará como ocular del telescopio.

6.1.2        ¿PARA QUÉ SE VA A UTILIZAR? , ¿A QUÉ DISTANCIA?

El segundo paso es saber a que distancia utilizará el paciente el telescopio, y pedirlo al laboratorio enfocado a esa distancia. O bien, añadir esfera positiva a la refracción de lejos (ocular), para enfocar el telescopio a la distancia de observación demandada por el paciente, dejando el cilindro intacto.
Si al telescopio le añadimos una lente de aproximación o microscopio simple, lo convertiremos en telemicroscopio, de tal forma que la distancia de trabajo del nuevo sistema óptico viene definida por la lente de aproximación, como se vio anteriormente (pag.13), mediante la siguiente relación :  L.A.(Dp) = 1 / Distancia (m).

Distancia en metros
(D)
Valor real 1/D

Esfera
positiva
(L.A.)
1
1
+1.00
1.5
0.66
»+0.75
2
0.5
+0.50
2.5
0.4
»+0.50
3
0.33
»+0.25
3.5
0.28
»+0.25
4
0.25
+0.25
4.5
0.22
»+0.25
5
0.2
»+0.25
            Tabla 6.1
                                              
Como la precisión de las esferas es de 0.25 Dp, se aproxima el valor del cociente 1/D a la esfera más cercana.
Ej.:
Refracción de lejos OD +1.00 –1.00 10º y quiero ponerle un telescopio enfocado a 2.5 m para que vea la TV. ¿Qué lente positiva le añadiré al ocular del telescopio para enfocarlo a esa distancia?

Tenemos dos opciones:
a)      pedirle al laboratorio que enfoquen el TS a 2.5m
b)      Pedir el TS con un ocular según tabla 6.1  +1.50 –1.00 10º

Un telescopio Kepler se prescribe directamente con la refracción del paciente, no hace falta añadir ninguna potencia positiva suplementaria para enfocarlos a una distancia finita, precisamente por ser enfocables.

6.1.3        TELESCOPIO GALILEO Vs KEPLER

La elección para probar un telescopio Galileo o un Kepler, depende únicamente de la relación aumentos / campo visual requeridos y en todo caso de la relación ganancia / estética / precio.
Los TSG suelen tener hasta 2x, son de foco fijo, más pequeños, estéticos y baratos que los TSK. Estos suelen tener hasta 4x y son enfocables.
Como norma general se aconseja seleccionar un TSG siempre como primera opción, puesto que se suelen satisfacer las necesidades visuales del paciente.

6.1.4        ADAPTACIÓN MONOCULAR Vs BINOCULAR

Las adaptaciones binoculares con sistemas telescópicos solo se hacen de lejos y de cerca siempre penalizaremos un ojo, debido a la imposibilidad de mantener la convergencia a distancias tan reducidas. Aunque hay algún sistema (AVS Ò telescopios serie master), que mediante un soporte giratorio permiten la convergencia a distancias 33cm,25cm y 20cm respectivamente.
Para saber si la adaptación se hace monocular o binocular, debemos tener en cuenta sobre todo el resto visual del paciente. Si las agudezas visuales difieren más de 0.05 entre ambos ojos, hacer la adaptación monocular penalizando con un cristal esmerilado el ojo de peor visión. Por tanto, las agudezas visuales han de ser prácticamente simétricas para poder hacer un uso binocular de los sistemas telescópicos.
Un método sencillo pero muy eficaz para saber si existe binocularidad, es utilizar un test polarizado grande con gafas polarizadas sobre el montaje telescópico. Igualmente se aconseja medir las distancia interpupilar de la forma más precisa posible.
Ej.:
Un paciente tiene con sus gafa  AV OD 0.05 y con el OI 0.2 y quiero que alcance AV 0.3 con cada ojo a 3m con un telescopio. ¿Qué aumentos necesitará en cada ojo? ¿se podrá hacer una adaptación binocular?

N= AV que necesita / AV que tiene
Nod = 0.3 / 0.05 = 6x
Noi = 0.3 / 0.2 = 1.5x
- No podremos hacer una adaptación binocular porque los aumentos requeridos para cada ojo son muy distintos, con lo que penalizamos el OD con un esmerilado y ponemos el telescopio en OI. Por cierto, como no se fabrican TS de 1.5x, seleccionaría el más próximo.

6.1.5        ¿TELESCOPIOS EN POSICIÓN SUPERIOR O CENTRAL?

Como criterio de selección de telescopios en posición superior o central, nos fijaremos en la capacidad visual que tiene el paciente para desplazarse.
Para montar telescopios en posición superior únicamente se necesita la DIP o DNP si es binocular o monocular respectivamente. La altura no es necesaria, porque el borde inferior del telescopio será tangente al borde superior de la pupila, a no ser, que demos instrucciones distintas al laboratorio. Sin embargo, si decidimos montarlo en posición central, sí tenemos que medir la altura desde el centro de la pupila al borde inferior interior del aro de la montura.

6.1.6        PRUEBAS EN EL GABINETE

Una vez recopilada toda la información tenemos tres posibilidades de actuación para probar lo decidido y valorar si el paciente está cómodo, ve bien y cumple sus expectativas:
a)      Sobre unas gafas de prueba convencionales colocamos la refracción esferocilíndrica más la esfera positiva de enfoque según tabla 6.1 y el telescopio.
b)      Sobre las propias gafas del paciente, siempre y cuando su refracción sea correcta, se superpone un clip de Halberg dejando una celdilla libre entre telescopio y gafa para colocar esfera según tabla 6.1 para distancia de observación.
c)      En una montura especial que viene en los kits modulares con unos soportes ajustables para enroscar los telescopios y poder adecuar la DIP. La esfera para la distancia de observación se puede poner en un clip de Halberg.
Por supuesto, estas pruebas han de hacerse en las mejores condiciones ergonómicas y de iluminación, por lo que utilizaremos un atril y un sistema de iluminación adecuado.
Recordar que el telescopio definitivo tiene las lentes de corrección en el interior y el campo visual es superior al ir más pegado al ojo del usuario.
Para enfocarlo en visión próxima y convertirlo en telemicroscopio tenemos que encastrar lentes de aproximación. Se pueden prescribir diferentes lentes para diferentes tareas: +4 dp (1x) para escribir y otra de +8 (2x) para leer por ejemplo.

6.1.7        MANDAR FORMULARIO DE PEDIDO AL LABORATORIO

Los datos que mandamos al laboratorio para fabricar el telescopio son:

-          Tipo de telescopio: Galileo o Kepler con sus características (aumentos, diámetro del objetivo).
-          Tipo de adaptación: monocular o binocular
-          Potencia de la lente/s de aproximación.
-          Refracción ocular: refracción esferocilíndrica del paciente y la corrección esférica pertinente para enfocarlo a la distancia de utilización.
-          Posición de montaje: central o superior. Si es en posición central necesitamos la altura y la DNP o DIP, y si fuera en superior solo la DNP o DIP.
-          Datos de la montura: calibre, puente, varilla y modelo.
-          Observaciones: por si se quiere incluir algún comentario.
Ver formulario de pedido estándar de sistemas telescópicos :



CLÍNICA/ÓPTICA......................................................................................
DIRECCIÓN................................................................................................
PACIENTE..................................................................................................
FECHA PEDIDO.........................................................................................
TELÉFONO.................................................................................................

OCULAR DEL TELESCOPIO (RX + ESFERA DE ENFOQUE)

ESFERA
CILINDRO
EJE
OD



OI




TIPO DE TELESCOPIO
GALILEO....................................................................................................
KEPLER.......................................................................................................

LENTES DE APROXIMACIÓN
POTENCIA/S...............................................................................................
ESMERILADA/S.........................................................................................

POSICIÓN DE MONTAJE

ALTURA(pupila-aro)
DNP
DIP
CENTRAL



SUPERIOR




DATOS DE MONTURA
CALIBRE.....................................................................................................
PUENTE......................................................................................................
VARILLA....................................................................................................
MODELO.....................................................................................................

OBSERVACIONES...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


6.2      PRESCRIPCIÓN DE MICROSCOPIOS

6.2.1        EN PRIMER LUGAR: REFRACCIONAR

Prescribir un microscopio supone simplemente poner una adición a la graduación de lejos, por lo que es necesario tener la mejor refracción de lejos del paciente.

6.2.2        ¿ADAPTACIÓN MONOCULAR O BINOCULAR?

Como las distancias de trabajo proporcionadas por estos sistemas ópticos son muy pequeñas, la convergencia requerida es extrema y difícil de mantener por lo que se introducen prismas base interna para aliviarla. El rango de prescripción de prismas es de +8 Dp (2x) hasta +16 Dp (4x). Hasta +8 Dp sin prismas y a partir de +16Dp se hace adaptación monocular, penalizando con esmerilado el ojo de peor visión. La cantidad de prisma a prescribir se determina por la siguiente relación :
Prisma = Microscopio (Dp) + 2

MICROSCOPIO (Dp)
AUMENTOS
DISTANCIA(cm)
PRISMA
+6.00
1.5x
16.6 
8
+8.00
2x
12.5
10
+10.00
2.5x
10
12
+12.00
3x
8.3
14
+14.00
3.5x
7.14
16

Si se hace una adaptación binocular, se utilizará la regla de Tait para calcular la DIP necesaria para la distancia de trabajo del microscopio:
DIPm = DIP * [ (D-1) / (D+1) ].

6.2.3        ¿MONOFOCAL O BIFOCAL?

La decisión de adaptar uno u otro sistema, dependerá básicamente del resto visual y de lo que el paciente demande. Como norma general, en deficiencias importantes (AV<0.05 o similar) prescribir siempre monofocal. Podemos recurrir también a los segmentos bifocales adhesivos sobre la gafa del paciente.

6.2.4        PRUEBAS EN EL GABINETE

Una vez recopilada toda la información tenemos tres posibilidades de actuación para probar lo decidido y valorar si el paciente está cómodo, ve bien y cumple sus expectativas:
a)      Sobre unas gafas de prueba convencionales colocamos la refracción esferocilíndrica más la adición (microscopio) y el prisma si fuera necesario.
b)      Sobre las propias gafas del paciente, siempre y cuando su refracción sea correcta, se superpone un clip de Halberg  para colocar el microscopio y el prisma si fuera necesario.
c)      Probar microscopios ya fabricados (MagniplusÒ AVS, gafas prismáticas de CoilÒ, etc...) en función de las necesidades visuales del paciente.
Por supuesto, estas pruebas han de hacerse en las mejores condiciones ergonómicas y de iluminación, por lo que utilizaremos un atril y un sistema de iluminación adecuado.

6.2.5        MANDAR FORMULARIO DE PEDIDO AL LABORATORIO

Los datos que mandamos al laboratorio para fabricar el microscopio son:

-          Tipo de adaptación: monocular o binocular.
-          Refracción esferocilíndrica de lejos, del microscopio y prisma.
-          Datos de montaje: DNP o DIP, altura si es bifocal.
-          Datos de la montura: calibre, puente, varilla y modelo.
-          Observaciones: por si se quiere incluir algún comentario.
Ver formulario de pedido estándar de microscopios:


CLÍNICA/ÓPTICA......................................................................................
DIRECCIÓN................................................................................................
PACIENTE..................................................................................................
FECHA PEDIDO.........................................................................................
TELÉFONO.................................................................................................


REFRACCIÓN DE LEJOS

ESFERA
CILINDRO
EJE
OD



OI





REFRACCIÓN DEL MICROSCOPIO

ESFERA
CILINDRO
EJE
PRISMA
OD




OI





TIPO DE MICROSCOPIO
MONOFOCAL    
BIFOCAL             

DATOS  DE MONTAJE
DNP.............................................................................................................
DIP...............................................................................................................
ALTURA (BIFOCAL).................................................................................

DATOS DE MONTURA
CALIBRE.....................................................................................................
PUENTE......................................................................................................
VARILLA....................................................................................................
MODELO.....................................................................................................

OBSERVACIONES...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................



6.3      EJEMPLOS DE PRESCRIPCIÓN DE AYUDAS EN BAJA VISIÓN

6.3.1        TELESCOPIOS

Paciente de 75 años con DMAE atrófica bilateral, que utiliza la siguiente corrección en gafas:
OD +1.00 -1.00 180   AV 0.05  
OI             -2.00 15     AV 0.1
Ad:+3.00 ao.
Se queja de no ver bien la televisión y tener que acercarse mucho.

1. Objetivo ver TV:

1.Graduamos:
OD +1.50 -1.00 180     AV 0.1
OI  +1.00 - 2.50 15      AV 0.15
3. Para ver TV a 2m:
·         Enfocamos TS a 2m:

Lente de aproximación = 1 / 2 = +0.5 dp
Ocular TS enfocado a 2m = Refracción paciente  +  Lente de aproximación
Ocular OD = +1.50 + (+0.50) =  +2.00 –1.00 180
Ocular OI  = +1.00 + 0.50 =       +1.50 –2.00 15
           
·         Ts monocular o binocular

(para ver TV se estima una AV de 0.3)
Nod = AV necesita / AV tiene = 0.3 / 0.1 = 3x
Noi = 0.3 / 0.15 = 2x
Como la diferencia entre Od y Oi es 0.05 podemos intentar adaptación binocularDNPOD = 30mm     DNPOI = 31mm

·         ¿TSK o TSG?

Como primera opción probaremos TSG. Mirando catálogos de los fabricantes con los que trabajemos, los Galileo llegan a 2.2x  y como se necesitan 2x en el ojo de mejor visión, cubrimos rango.

·         ¿Posición central o superior?

Como solo lo vamos a utilizar para ver TV optamos por telescopio en posición central. El paciente tendrá una postura mucho más cómoda

·         Ahora como punto de partida para hacer las pruebas de baja visión, coloco lo elegido, en montura de prueba y valoro si hay buena binocularidad con polarizados. Comprobamos AV y si es satisfactoria la visión a través de las ayudas. Si todo va bien se prescribe.

6.3.2        MICROSCOPIOS

Paciente de 55 años con retinosis pigmentaria, con una campo visual periférico abolido, con problemas de deslumbramiento y adaptación a diferentes condiciones de luz. Dificultad para la lectura, se quita las gafas pero se cansa y utiliza lupas que le resultan muy incómodas. Su gafa tiene OD  -10.00 –2.25 35º           AV 0.25
                  OI   - 8.50 –2.00 175º          AV 0.3

1.Objetivo: mejorar con filtros problemas con la luz.

Según catálogo de filtros CorningÒ el más adecuado según las curvas de transmitancia y absorción es el fotocromático CPF 550. Se le prueba al paciente en la calle  e incluso se le deja al paciente que se lo lleva unos días para que lo pruebe. Tenemos la posibilidad de pedirlas como suplemento abatible que incorpore el paciente a su gafa normal, o como gafa graduada.

                        2.Objetivo: ampliar campo visual

Graduamos al paciente y no varía. Tenemos que probar Telescopios invertidos.
Como la AV es casi simétrica (diferencia no superior  0.05), hacemos adaptación binocular.
Como utilizará los telescopios para andar los pondremos en posición superior DNP OD =32mm  DNP OI=31mm.
El ocular del TS es la propia refracción del paciente sin ajustes, puesto que los llevará para ver a infinito.
Probaremos TSG con pocos aumentos para que la pérdida de AV que tenga se menor.
La montura la puede elegir el paciente porque los telescopios son pequeños y pesan muy poco, no se necesitan monturas especiales.
Probamos lo anterior en una montura se decide si esefectiva la ayuda o no.

3.Objetivo: lectura

Como los telescopios son invertidos no podemos aprovecharnos para colocar una lente de aproximación y convertirlos en telemicroscopios.
Planteamos usar microscopios, le explicamos en que consisten y como se manejan.
·         Tomamos AV a 25 cm con AD:+4.00 esf ao (1x) para tener una referencia de la que partir:
OD – 6.00 –2.25 35º            AV 0.3
OI  – 4.50  -2.00 175º          AV 0.35
Quiero que alcance 0.7 para leer:
Nod = AV que necesita / AV que tiene = 0.7 / 0.3 = 2.33x  (9.32Dp »9.25Dp)
Noi = 0.7 / 0.35 = 2x  (8Dp)
Seleccionamos como  microscopio de partida el del ojo con mejor visión: 2x del OD.
Con lo que la graduación de cerca de partida sería:
OD +2.00 –2.25 35º           OI  +3.50 –2.00 175º
Y su distancia de trabajo sería:
D  = 1 / 8 = 12.5 cm
Como las AV difieren solo 0.05 haremos una adaptación binocular sin penalizar ningún ojo.
Como el rango de prescripción de prismas empieza en +8.00 dp, para aliviar el esfuerzo de convergencia que le supone leer a 12.5 cm pondremos unos prismas base interna binoculares según la relación:
Prisma = microscopio + 2 = 8 + 2 =10D repartidas.
Calculamos la DIP según la regla de Tait :
DIPm = DIP ((D-1) / (D+1)) = 63 ((12.5-1) / (12.5+1)) = 53.6 mm

Le coloco en gafa de prueba la refracción de partida:
OD  +2.00 –2.25 35º   
OI   +3.50 –2.00 175º
Con 2 prismas de 5D base interna en cada ojo y 53.6 mm de DIP, un atril y un sistema de iluminación adecuado, para valorar la AV y la capacidad lectora del paciente. Si no conseguimos el objetivo de visión, seguimos adicionando lentes esféricas positivas binocularmente en forma de adición hasta conseguir una AV razonable de cerca con la que pueda leer.



7. ENTRENAMIENTO EN BAJA VISIÓN


7.1   ENTRENAMIENTO EN VISIÓN LEJANA

Hay que entrenar diferentes habilidades para que el paciente domine su ayuda; localización, enfoque, detección, recorrido y rastreo. Donde más hincapié haremos es en los aspectos de recorrido y rastreo o seguimiento.

Recorrido:
Aquí el objetivo es que el paciente sea capaz de seguir con el telescopio una línea desplazando la cabeza, no los ojos. Aunque la tarea parece sencilla porque se puede controlar la velocidad, lo cierto es que muchos pacientes pierden la alineación al empezar a mover la cabeza y la ayuda simultáneamente.
Los ejercicios empezarán con líneas rectas horizontales, aumentando la dificultad modificando las trayectorias, incluyendo líneas verticales y diagonales. Para que el paciente pueda valorar la ejecución correcta del ejercicio, las líneas contendrán símbolos, letras, números... que se irán nombrando a medida que los vaya recorriendo y localizando.
Secuencia de recorrido sencilla:

1                                4              D                                                          A           2
Secuencia complicada laberíntica:

1                                                 5                          H                                          OK


                                                                                                     9
                                   HOLA                              

En estas series iremos incrementando la dificultad cronometrando, para que el paciente asuma los objetivos como cumplimos y compruebe su propia evolución.
Si se hubiera prescrito un telescopio enfocable, se requiere la capacidad de modificar el enfoque para mantener la línea nítida. Se puede entrenar este aspecto con una cinta de tela colocada en un pasillo variando las trayectorias.

Rastreo:
Es la capacidad de seguir  con el telescopio un objeto en movimiento. El ejercicio para entrenar esta habilidad consiste en que el optometrista con un test de optotipos se desplaza por el gabinete a diferentes velocidades según la dificultad que queramos entrenar, mientras cambiamos el optotipo para que el paciente los identifique (se aconseja utilizar el cuaderno de W. Feinbloom).

Solamente después de que el paciente domine las habilidades necesarias para utilizar su sistema telescópico y cuando conozca la Av que obtiene con él, podrá incorporar la ayuda con normalidad a la vida cotidiana sin traumas. Sin embargo, emplear estas ayudas sin previo entrenamiento implica casi seguro el abandono a corto plazo, cayendo en el desánimo y pensando que el remanente visual no vale para nada.

7.2  ENTRENAMIENTO EN VISIÓN CERCANA

7.2.1        INTRODUCCIÓN

Un buen programa de entrenamiento constituye la base para que el uso posterior de la visión residual con ayudas ópticas se produzca satisfactoriamente y no se abandone su utilización ante cualquier dificultad.
El entrenamiento debe estar basado en las necesidades concretas que plantea cada individuo y no solo en las que manifieste la familia  o las que presuponga el optometrista, y en este sentido, aunque es fundamental contar con una secuencia ordenada y lógica, que permita el adiestramiento, ésta debe caracterizarse por la flexibilidad para adaptarse a ala situación del paciente. Por eso el entrenamiento debe se individualizado.
Los objetivos del adiestramiento especifico en baja visión deben fijarse teniendo en cuenta las características de cada individuo: edad, causa y grado de la deficiencia, inteligencia, motivación.  No obstante, en todos los casos hay aspectos generales que conviene contemplar en la elaboración de un programa de entrenamiento:

Conciencia del resto visual

El punto de partida debe ser el conocimiento por parte del paciente de las posibilidades de su resto visual, las repercusiones funcionales que le produce su patología y como optimizar su funcionamiento con ayudas ópticas.
Antes de la rehabilitación visual el paciente ha experimentado su deficiencia en muchas consultas oftalmológicas, y a pesar de que está muy informado del estado clínico de sus ojos, en la mayoría de los casos, no hay conciencia de las características y posibilidades de sus visión.

Habilidades visuales sin y con ayudas ópticas

A veces no se optimizan en el entrenamiento las habilidades requeridas para una visión normal y se pierde práctica en la ejecución de tareas visuales y habilidades visuales.
Las ayudas ópticas siempre acentúan este tipo de problemas, lo que hace imprescindible una evaluación del funcionamiento en este tipo de habilidades y la inclusión de su entrenamiento en el programa de rehabilitación visual, teniendo en cuenta que las actividades deben adecuarse al nivel perceptivo-cognitivo de la persona en concreto y que ninguna persona con baja visión podrá funcionar visualmente más allá de estos niveles.

Adaptación a las nuevas condiciones

En ningún caso, la realización de las diferentes tareas con instrumentos ópticos se hará en las mismas condiciones que cuando la visión es normal. Con frecuencia, algo que para los optometristas es tan evidente, puede ser olvidado por el paciente que deforma la información pensando que con las ayudas ópticas mejorará su visión.
Las ayudas ópticas posibilitan la realización de tareas concretas, pero requieren unas condiciones especiales. Por tanto, el paciente debe habituarse a trabajar en distancias muy cortas, con campos visuales más reducidos y con otros inconvenientes  que debe conocer de antemano para obtener resultados más efectivos. Si el paciente no entiende que el empleo de las ayudas implica una serie de cambios y que “debe aprender de nuevo” a realizar las actividades visuales de forma distinta, difícilmente el uso de estas será gratificante.

Utilización de las ayudas prescritas

A partir de las necesidades concretas que plantea cada individuo , el optometrista establece un programa de entrenamiento cuya finalidad debe ser la autonomía del paciente  con sus ayudas. La importancia del entrenamiento es esencial, ya que el  paciente debe conocer cuales con las cualidades de su ayuda y cuales son las limitaciones. El entrenamiento debe continuar en casa cuando se prevea que los resultados mejorarán con algunas horas de práctica, pero con la garantía de haber adquirido autonomía para asegurar el éxito .
En general el tiempo del entrenamiento no es muy largo, dependerá de cada paciente y su evolución. Lo ideal es realizar sesiones cortas de 1 hora diarias.

7.2.2        ENTRENAMIENTO DE LA LECTURA

Para poder utilizar de forma óptima una ayuda para leer, debemos entender en primer lugar, cual es el procedimiento ocular por el cual ejecutamos esta actividad.  La lectura consiste en una interacción entre pausas y movimiento rápidos del ojo. El texto se capta cuando el ojo está parado, son los momentos de fijación. Cuando un adulto lee se dan aproximadamente cuatro movimientos de fijación por segundo, el número y duración de los momentos de fijación de cada persona son los que va a determinar su capacidad lectora. Están los movimientos de regresión también , que corresponden a los movimientos de derecha a izquierda. Y los movimientos de retorno  que son los que se utiliza para cambiar de reglón. Hay otros  factores  que intervienen en la capacidad lectora, como la información no visual, la identificación y la anticipación. En los pacientes con baja visión hay aspectos diferenciadores y determinantes en la lectura: la AV, la sensibilidad al contraste, el campo visual, acomodación y disfunciones motrices.

Debemos plantearnos cuales son las habilidades de lectura susceptibles de entrenamiento. Los movimientos  oculares que determinan una buena eficacia lectora son : movimientos de localización, de  exploración y de retorno.

Ejercicios de localización:

Mezclaremos en un texto símbolos, letras, figuras geométricas para que el paciente mientras lee las localice por orden. Para que el paciente observe evolución, haremos lecturas cronometradas que tendrá que ir superando a modo de metas u objetivos a corto plazo.

Ejercicios de exploración y retorno:

Los haremos de forma progresiva, empezando por lecturas preparadas, donde la separación entre líneas será superior a la normal, para facilitar la tarea lectora. Se utilizarán párrafos de lectura de diferentes dimensiones, y diferentes  intercalados de línea, con símbolos o números marcando cada comienzo de línea para entrenar la diagonalidad en el cambio de renglón. La secuencia lógica será comenzar por los párrafos  largos de gran interlineado y símbolos de marcado-renglón con lectura cronometrada. Continuaremos, según la evolución del paciente, con párrafos más cortos y menos interlineado con marcas de comienzo, también cronometraremos. Culminaremos con párrafos muy cortos y poco espaciado entre líneas, sin símbolos de marcaje de línea, y cronómetro para monitorizar el rendimiento del paciente y comprobar su evolución.
Es posible que con pacientes lectores poco adiestrados tengamos que empezar retornando por la línea ya leída, y por lo tanto el número de sesiones aumentará.

             "Para los que ven más allá..."

3 comentarios:

  1. muy bueno me gusto tu publicacion espero me permitas usar parte de tu material para mi exposición. agradeceria su ayuda si me recomiendas algunos libros acerca de este tema y si son en linea mejor gracias.
    atte erick carmona

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  2. Hola Erick:
    me alegro que te guste esta monografía sobre baja visión. Espero que saques partido igualmente a otras partes del blog. Claro que puedes emplear lo que quieras, siempre y cuando referencies las fuentes, vamos como en cualquier publicación científica al uso.

    Desconozco la existencia de lecturas ONLINE sobre el tema en cuestión, pero si te puedo pasar referencias bibliográficas.

    Un saludo y muchas gracias.

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    1. seria muy buena ayuda, este es mi e-mail maverick8124@gmail.com
      gracias.

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