Estudio clínico de la acomodación


1.      Introducción
2.      Amplitud de acomodación (AA)
3.      Flexibilidad de acomodación o facilidad acomodativa
4.      Acomodación Relativa Positiva y Negativa (ARP y ARN)
5.      Postura acomodativa (LAG y LEAD)
6.      Diagnósticos tentativos de anomalías acomodativas

1.     Introducción

¿Qué es la acomodación?
La acomodación es la capacidad mecánico-fisiológica que tiene el ojo para aumentar el poder refractivo y enfocar imágenes de objetos situados entre el punto remoto y el punto próximo.
A lo largo de la historia se han postulado varias teorías mecánico-acomodativas, pero la aceptada actualmente es la de Helmholtz, en la que en estado de máxima acomodación, es decir cuando el sujeto mira un objeto en su punto próximo, el músculo ciliar se contrae al mismo tiempo que las fibras zonulares se distienden, provocando un abombamiento del cristalino por flexibilidad capsular,  y aumentando su poder refractivo para poder enfocar el objeto cercano. Sin embargo, cuando el sujeto mira a un objeto en su punto remoto, el músculo ciliar se relaja tirando de las fibras zonulares de Zinn que a su vez estiran longitudinalmente el cristalino, disminuyendo su poder dióptrico para enfocar el objeto de lejos.  
Relación entre dos sistemas: acomodativo y vergencial
Es importante en este momento, introducir un pequeño apunte sobre la interacción acomodación-vergencia. Cualquier modificación en la estimulación del sistema acomodativo, induce a su vez otra nueva en el sistema vergencial y viceversa. Ambos sistemas, acomodativo y vergencial, son independientes y se pueden estimular por separado, pero tienen puntos de unión o cruce. Los enlaces entre ambos sistemas vienen dados por dos índices clínicamente cuantificables, el AC/A que corresponde a la cantidad de convergencia puesta en juego por estimulación acomodativa y el índice CA/A, que corresponde a la cantidad de acomodación puesta en juego gracias a la acción  de las vergencias. Ambos índices se pueden determinar clínicamente para evaluar el  funcionamiento y estado del sistema binocular.   

Todas las pruebas acomodativas que a continuación se exponen forman una batería de test para diagnosticar las siguientes anomalías acomodativas:
Insuficiencia acomodativa 
Exceso acomodativo
Inflexibilidad acomodativa 

2.     Amplitud de acomodación (AA)

Introducción :
La amplitud de acomodación es el recorrido dióptrico entre el Punto Remoto y el Punto Próximo: AA(dp) = 1/PR(m)-1/PP(m). Este recorrido disminuye con la edad, pero también en sujetos con una deficiencia acomodativa.
Esta prueba se realiza monocularmente, para eliminar la acomodación convergente y la convergencia acomodativa, midiendo así la AA sin interacción con el sistema vergencial.

Procedimiento :
Clínicamente la AA se puede determinar mediante dos métodos: 
a)      Acercamiento :
El paciente permanece emetropizado en un gabinete con buena iluminación, fijándose en un test de lectura con optotipos que demanden una gran acomodación (AV 1.0). Iremos acercando el test de lectura hasta que el sujeto manifieste un  emborronamiento definitivo. La inversa de la distancia a la que emborrona expresada en metros corresponde a la AA.
Ej : emborrona a 10 cm ; AA = 1 / 0.1 = 10 Dp. 

a)     Lentes negativas :
El paciente permanece emetropizado en un gabinete con buena iluminación.
-          El paciente se fija en un test de lectura a 50 cm (1/0.5 = 2 dp)
-          Le vamos adicionando lentes esféricas negativas (estimulamos acomodación porque retrasamos el foco respecto a la retina) hasta que emborrone la imagen.
-          AA (dp) = Lente negativa con la que emborrone + 0.25
           
Tabla de variación de la AA con la edad, valores esperados :
                       
Edad
10
15
20
25
30
35
40
45
50
60
70
AA (Dp)
11
10.25
9.5
8.5
7.5
6.5
5.5
3.5
2
1.25
1

            J La AA por acercamiento suele ser 2 dp más.

3.     Flexibilidad de acomodación o facilidad acomodativa

Introducción :
Si este examen se hace binocular, no evaluamos la flexibilidad acomodativa pura, también la calidad de interacción acomodación-vergencia. Si estimulamos la acomodación con lentes esféricas negativas binocularmente, al mismo tiempo solicitamos al sistema vergencial que converja más (convergencia acomodativa), esto implicaría una pérdida de la binocularidad si no existiera por parte del sujeto una respuesta compensatoria en forma de vergencia fusional negativa. En caso de relajar la acomodación con lentes esféricas positivas binocularmente, demandamos de inmediato divergencia al sistema vergencial, lo que conllevaría a la ruptura de la binocularidad si no fuera porque la reserva fusional positiva actúa de inmediato.
Se aconseja por rutina utilizar la prueba de flexibilidad acomodativa binocular. Una respuesta normal con valores esperados indica un funcionamiento correcto en todos los aspectos, acomodativo y vergencial, sin embargo, si el paciente tiene dificultades en esta modalidad, se pasa a realizarlo de forma monocular para comprobar si presenta un problema puramente acomodativo.   

Finalidad :
Se pretende determinar la resistencia y facilidad de la respuesta acomodativa para acomodar y desacomodar, al igual que evaluar las reservas fusiónales positivas y negativas.

Procedimiento :
La flexibilidad acomodativa se mide en ciclos por minuto (cpm), y se utilizan flippers de +-1.50 dp o de +-2.00 dp. Un ciclo se compone de enfoque y desenfoque.
El paciente mira emetropizado un test de cerca de AV difícil. Se va volteando el flipper siempre y cuando en cada posición el paciente manifieste ver nítido, el proceso se repite durante un minuto.

NORMAS    (flipper +-2.00 de 13-40años)
Monocular                        >11 cpm
Binocular                             8  cpm

4.     Acomodación Relativa Positiva y Negativa (ARP y ARN)

Introducción :
ARP : es la medida de la reserva del sistema acomodativo cuando se estimula la acomodación con lentes esféricas negativas. 
ARN : es la medida de la reserva del sistema acomodativo cuando se relaja la acomodación con lentes esféricas positivas.
La secuencia de eventos que ocurren en este examen acomodativo ya se explicó en la prueba de flexibilidad acomodativa binocular, la única diferencia estriba en el método, con el flipper se introducen lentes esféricas de potencia media (+-1.50 esf) de forma inmediata lo que demanda del sistema acomodativo-vergencial una respuesta inmediata, sin embargo, al medir las acomodaciones relativas introducimos potencia esférica del mismo signo de forma progresiva empezando desde cero, lo que supone una respuesta del sistema más secuencial, progresiva y en la misma dirección.

            Procedimiento :
El sujeto permanece emetropizado y binocularmente mira un test de cerca fijándose en optotipos AV 1.0. En todo momento se le pide al paciente que intente mantener nítido lo que esté mirando.
ARN : se va incrementando +0.25 esf binocularmente a razón de lente por segundo  hasta que el paciente manifieste un emborronamiento irreversible. La lente esférica con la que se ha producido el desenfoque corresponde al ARN.
ARP : se va incrementando -0.25 esf binocularmente a razón de lente por segundo  hasta que el paciente manifieste un emborronamiento irreversible. La lente esférica con la que se ha producido el desenfoque corresponde al ARP.

NORMAS (no présbitas)
ARN           +2.50 esf
ARP          –3.50 esf
           
           
5.     Postura acomodativa  (LAG y LEAD)

Introducción : 
Si se observa un test a 40 cm, la demanda acomodativa teórica es de 2.50 dp ( 1/ 0.40), sin embargo, realmente esto no es así. Se ha comprobado que la respuesta acomodativa es menor, es decir que cuando una persona acomoda en un punto, no lo hace exactamente en ese punto sino que lo hace un poco después de él, hipoacomoda. Esa diferencia se conoce como LAG : la diferencia en dioptrías entre el estímulo acomodativo y la respuesta real acomodativa por detrás.

Si el paciente acomodara por delante del estímulo real, o lo que es lo mismo, hiperacomodara, la diferencia en dioptrías entre el estímulo acomodativo y la respuesta real acomodativa por delante, se llama LEAD.

            Procedimiento :
A continuación se describen dos métodos objetivos para medir la postura acomodativa:
a)     Retinoscopía de NOTT  o dinámica:
Utilizamos un retinoscopio en posición de espejo plano. No colocamos lente de trabajo. El paciente permanece emetropizado y binocularmente mira un test a 40 cm con una buena iluminación del gabinete. Los comportamientos observables son:
a)      Sombras directas significa que hay retraso acomodativo positivo (LAG). Nos vamos alejando con el retinoscopio manteniendo el test en su posición hasta la neutralización de las sombras. 
b)      Sin sombras, no hay retraso acomodativo. El paciente acomoda justo en el punto de demanda acomodativa real.
c)      Sombras inversas, significa que hay un exceso de acomodación (LEAD), el enfoque del paciente, es decir el plano acomodativo, se produce por delante del plano de lectura, de forma que la postura acomodativa es negativa. Acercándonos con el retinoscopio manteniendo el test fijo hasta la neutralización de las sombras.
En cualquiera de las situaciones la inversa de la distancia en metros entre el  test y el punto de neutralización corresponde a la postura acomodativa.
                                              
a)     Método de Estimación Monocular (MEM) o retinoscopía estática (el más utilizado en la práctica clínica):
Utilizamos un retinoscopio en posición de espejo plano. La iluminación del gabinete debe ser buena. No colocamos lente de trabajo. El paciente permanece emetropizado y binocularmente mira un test a 40 cm adherido normalmente al propio retinoscopio. Los comportamientos observables:
a)      Sombras directas: LAG, neutralizamos con lentes esféricas positivas.
b)      Sin combras: no hay retraso acomodativo
c)      Sombras inversas: LEAD, neutralizamos con lentes esféricas negativas.
El valor de la postura acomodativa corresponderá a la potencia de la lente esférica con la que neutralicemos las sombras.

NORMA 
LAG    +0.50/+0.75 esf

LAG elevado (> +1.00dp) : podría ser normal, pero también podría indicar presbicia, deficiencias acomodativas, hipermetropía latente, endoforia descompensada, exceso de negativos.
LAG reducido (< +0.25 dp) o LEAD(< o dp) : podría ser normal, pero también podría indicar exceso de positivos, exoforia descompensada, espasmo acomodativo.

6.     Diagnósticos tentativos de anomalías acomodativas

1)      Insuficiencia acomodativa
Síntomas:
Visión borrosa en lectura
Cefaleas relacionadas con el esfuerzo de visión
Dolor y/o tensión ocular
Cansancio en lectura y falta de comprensión
Movimiento de letras
Pérdida de comprensión
Valores esperados en los tests:
AA
Reducida por edad
MEM
LAG Alto (hipoacomodación)
ARP
Reducido
FLIPPER M
Dificultad para aclarar con lente negativa
FLIPPER B
Dificultad para aclarar con lentes negativas

2)      Exceso acomodativo
Síntomas:
Visión borrosa en lectura
Cefaleas relacionadas con el esfuerzo de visión
Dolor y/o tensión ocular
Visión borrosa de lejos tras leer un rato
Valores esperados en los tests:
AA
Normal por edad
MEM
Bajo (hiperacomoda)
ARN
Reducido
FLIPPER M
Dificultad para aclarar con lente positiva
FLIPPER B
Dificultad para aclarar con lentes positivas

3)      Inflexibilidad acomodativa
Síntomas:
Visión borrosa particularmente cuando mira de cerca a lejos o viceversa
Cefaleas relacionadas con el esfuerzo de visión
Dolor y/o tensión ocular
Cansancio en lectura y falta de comprensión
Movimiento de letras
Pérdida de comprensión
Valores esperados en los tests:
AA
Normal
MEM
Normal
ARP/ARN
Reducidos
FLIPPER M
Dificultad para aclarar con lente + y -
FLIPPER B
Dificultad para aclarar con lentes + y -


               "Para los que ven más allá..."

1 comentario: