Entender la retinoscopía




1.      Retinoscopía con foróptero y gafa de prueba
2.      Retinoscopía con regla de esquiascopía
3.      Retinoscopía avanzada

1.      Retinoscopía con foróptero y gafa de prueba

Finalidad :
La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para evaluar la refracción del paciente mediante la observación de sombras pupilares y sus desplazamientos.

Introducción :
Utilizaremos un retinoscopio de franja para observar el movimiento y la dirección de las sombras producidas por los reflejos retinianos sobre la pupila, no olvidar que la retina se comporta como un espejo cóncavo. La técnica esquiascópica consiste en neutralizar dichas sombras mediante adición de lentes negativas o positivas en gafa de prueba, foróptero o con reglas de esquiascopia, para de esta forma obtener el punto neutro en los meridianos del ojo.
Si trabajamos con un retinoscopio de franja dotado de espejo plano y observamos sombras que se desplazan en el mismo sentido que la franja del retinoscopio, es decir, directas, neutralizaremos con lentes positivas, por el contrario, si las sombras son inversas, es decir, se desplazan en sentido contrario al de la franja luminosa del retinoscopio, neutralizaremos con lentes negativas.

Concepto de distancia de trabajo y lente de trabajo en esquiascópica :
La retinoscopía se basa en la medición del Punto Remoto (PR) del ojo observado. Por leyes de refracción cuando el PR está situado entre el sujeto y el observador, las sombras observadas en la pupila del paciente serán inversas (si el espejo de observación es plano). Si el PR está detrás del observador, las sombras serán directas. Por último, si el observador está en el mismo PR, no habrá sombras, esto se denomina punto neutro.
Una persona emétrope tiene su PR en el infinito optométrico, es decir, a 6 m. Si el observador hiciera una esquiascopia a 6m y no ve sombras, significa que está en el punto neutro y puede asegurar que ese paciente no tiene ametropía. Evidentemente, hacer una esquiascopia a 6 m es una tarea complicada, por lo que se suele hacer a 66 cm por convenio, donde las sombras se visualizan mucho mejor, esta es la llamada distancia de trabajo. Esto implica que el observador al estar entre el sujeto y el PR visualice sombras directas. Siguiendo este razonamiento, si adicionamos lentes esféricas positivas de potencia creciente hasta neutralizar las sombras directas, habremos obtenido la lente de trabajo. El valor dióptrico de esta lente viene dado por la siguiente fórmula P (dp) = 1 / D (m) ; P = 1 / 0.66 = 1.50 dp. Esto significa que si utilizamos una distancia de trabajo de 66 cm, emplearemos una lente de trabajo de +1.50 esf. Ahora bien, si nuestra distancia de trabajo por comodidad queremos que sea más corta, utilizaremos la lente de trabajo equivalente, ejemplo: distancia de trabajo 50 cm; P =1/0.5= +2 dp (lente de trabajo).
Los comportamientos observables  serán los siguientes :
a)     Si no hay sombras ; estamos en el PR, el paciente será emétrope.
b)     Si las sombras son inversas ; el PR está por delante de nosotros, por lo que el paciente será miope.
c)     Si las sombras son directas ; el PR está por detrás de nosotros, por lo que el paciente será hipermétrope.
Sin lente de trabajo la esquiascopia se llama bruta, y si se hace directamente con la lente se llama neta.

El retinoscopio puede constar de dos espejos de observación, uno plano y otro cóncavo. Los comportamientos observables con el plano son como los descritos arriba, con el cóncavo el concepto de neutralización cambia ; directas para miopes e inversas para hipermétropes. (El plano se distingue del cóncavo porque proyecta una luz más ancha y menos nítida.)

J  IMPORTANTE : En resumen, es muy importante hacer siempre la esquiascopia con lente de trabajo a la distancia correspondiente, y con el espejo de observación del retinoscopio plano.   

Procedimiento :
1)     Procedimiento retinoscópico  propiamente dicho.

Se realiza con el gabinete sin iluminación (buena midriasis) y el paciente mirando un optotipo a 6m (sin acomodación). El optometrista observa con su OD el mismo del paciente y viceversa. El retinoscopio en posición de espejo plano y con la lente de trabajo de +1.50 dp en gafa de prueba o foróptero.

2)     Técnica esquiascópica.

Como se explicó en la introducción, la retinoscopía o esquiascopía consiste en neutralizar las sombras mediante la adición de lentes positivas o negativas según la dirección de las mismas. En la compensación o neutralización de estas sombras se pueden utilizar lentes cilíndricas, lentes esféricas o una combinación de ambas, esto último es lo que emplearemos en nuestra práctica clínica diaria.
Vamos a protocolizar la exploración esquiascópica:
a)      Comenzaremos neutralizando el meridiano horizontal (franja del esquiascopio vertical) con esferas positivas o negativas según el tipo de sombra.
b)      Pasamos a neutralizar el meridiano vertical (franja del esquiascopio horizontal) con cilindro positivo o negativo según el tipo de sombra y con el eje paralelo a la franja, de esta forma el cilindro compensador entrega su potencia en el contraeje, justo en el meridiano que estamos compensando.
Un problema que nos puede surgir si estamos trabajando con foróptero (solo tiene cilindros negativos) y no con gafa de prueba, es que necesitemos neutralizar con cilindro positivo porque las sombras sean directas en el paso b). La solución es invertir el protocolo,es decir, empezamos neutralizando con esferas el meridiano vertical (franja del retinoscopio horizontal) y con cilindro negativo el meridiano horizontal.  

3)     Problemas y causas frecuentes de error.

a)     Si el paciente no mira el optotipo a 6m acomodará y falseará la esquiacopía, saldrán valores más negativos.
b)     Pupilas muy mióticas no dejan valorar con exactitud las sombras.
c)     Opacidad de medios (cataratas, edemas córneales, patología vítrea o patología retiniana) impiden en la mayoría de los casos realizar una esquiascopía.
d)    Poner una lente de trabajo que no corresponda con la distancia de trabajo. Ej. : hacer una esquiascopia a 66 cm con +2.00 esf.
e)     En miopías magnas para observar las sombras con más facilidad, empezar con -8.00 esf. por ejemplo.
f)      Es frecuente al principio neutralizar sombras con lentes cilíndricas positivas o negativas, sin recordar que este tipo de lentes entregan su potencia en el contraeje, no en el eje, por lo tanto siempre se colocará el eje del cilindro paralelo a la franja.
g)     Cuando hay astigmatismos oblicuos, la sombra observada se desplaza en una dirección que no es la de la franja. Orientar la franja paralela a la dirección de movimiento y neutralizar.

4)     Ejemplo de neutralización de sombras en un astigmatismo miópico

Astigmatismo miópico: los dos meridianos focalizan en diferentes puntos antes de la retina.
(Por supuesto el retinoscopio está en espejo plano y tenemos colocada una lente de trabajo delante del ojo.)

Según el protocolo que establecimos antes, empezamos neutralizando el meridiano horizontal con la franja del retinoscopio vertical. Observaremos sombras inversas porque este meridiano es miope, (focaliza antes de la retina) y compensaremos con –3.00 esf. Las lentes esféricas actúan en todos los meridianos, no solo en el horizontal, por lo que el foco del meridiano vertical también se verá afectado, retrasando su posición en 3.00 dp, quedando a 2.00 dp por detrás de la retina:
  • Ahora pasamos a neutralizar el meridiano vertical con la franja del retinoscopio horizontal. Observaremos sombras directas, porque este meridiano por detrás de la retina. Procederemos a compensar con cilindro positivo de 2.00 dp con el eje a 180º (paralelo a la franja). La potencia de las lentes cilíndricas solo actúa en un meridiano, el contraeje. En el ejemplo, si pongo la lente a 180º la potencia de esa lente se entrega a 90º, justo el meridiano que quiero neutralizar:

De esta forma habremos neutralizado los dos meridianos quedando la siguiente fórmula esfero-cilíndrica neta:
-3.00 esf <> +2.00 cil 180º   o lo que es lo mismo :
-1.00 esf <> -2.00 cil 90º 

1.      Retinoscopía con reglas de esquiascopía

Introduccción:
En muchas ocasiones por agilizar la exploración retinoscópica, en niños sobre todo, se utilizan las reglas de esquiascopía. Estas constan de esferas positivas y negativas en pasos de 0.50 dp. Es una técnica menos intimidadora para los pacientes, y mucho más rápida.

Procedimiento:
El retinoscopio siempre en posición de espejo plano. Observamos las sombras a nuestra distancia de trabajo habitual. Por comodidad no se utiliza lente de trabajo por lo que los valores retinoscópicos son brutos y no netos.
Comenzamos con la franja vertical, es decir, explorando el meridiano horizontal. Introducimos una regla esquiascópica según la dirección de las sombras e iremos incrementando potencia esférica hasta neutralizar este meridiano. Pasamos al otro meridiano y hacemos la misma operación. El resultado obtenido es una fórmula biesférica bruta. Tendremos que convertirla en esferocilíndrica neta:
-          Sumamos algebraicamente -1.50 esf  a cada esfera obtenida con las reglas, para compensar la distancia de trabajo y obtendremos  la fórmula biesférica neta. Ahora tenemos que convertirla en esferocinlíndrica
-          Seleccionamos como valor de esfera el más positivo de los dos.
-          La resta algebraica entre las dos esferas en valor absoluto corresponde al cilindro negativo.
-          El eje del cilindro será el del meridiano más positivo.
Ejemplo:
El meridiano horizontal se neutraliza con +3.50 esf y el vertical con +4.50 esf.
1)      La fórmula biesférica bruta la convertimos en biesférica neta: Horizontal = +2.00 esf  Vertical = +3.00 esf
2)      Esfera: +3.00 esf
3)      Cilindro: /+3.00 - (+2.00)/ = 1.00 cil  
4)      Eje : el meridiano más positivo es el vertical (90º)
5)       La fórmula esferocilíndrica resultante: +3.00 esf <> -1.00 cil  90º


2.      Retinoscopía avanzada

Cuanto mayor es el defecto refractivo del sujeto, más lento es el movimiento de las sombras, hay menos zona de pupila iluminada y menos brillante es el reflejo. Sin embargo al acercarnos al punto neutro, la velocidad de las sombras aumenta, al igual que el brillo del reflejo y la zona pupilar iluminada.           
Teniendo en cuenta estos aspectos y todo lo anterior, la primera maniobra a realizar con el esquiascopio debería ser un barrido horizontal y otro vertical para evaluar la dirección, velocidad, brillo y oblicuidad de las sombras o reflejos pupilares.
Una vez que hemos analizado estas variables, pasamos a neutralizar ambos meridianos con esferas y cilindros de la forma siguiente: si tenemos dos meridianos miopes compensaremos con esfera negativa primero el menos amétrope, es decir, el que presenta sombras más rápidas, anchas y brillantes, para que luego el otro se pueda neutralizar con cilindro negativo. Si  por el contrario observamos sombras directas en ambos meridianos, compensamos con esfera positiva primero el más amétrope, es decir, el que tenga sombras más lenta, estrecha y menos brillante, de forma que el otro se pueda neutralizar con cilindro negativo. Si un meridiano es miope y el otro hipermétrope, neutralizamos con esfera positiva primero el hipermétrope, así el miope lo haremos más miope todavía y podremos compensarlo con un cilindro negativo. Ante un astigmatismo miópico puro, neutralizamos con cilindro negativo directamente el único meridiano amétrope. Sin embargo en un astigmatismo hipermetrópico puro, dedemos compensar con esfera positiva el único meridiano amétrope, descompensando el perpendicular para volver a compensarlo con cilindro negativo.


Aquí tenéis un simulador de retinoscopía de AlconCusi© :



Aquí os dejo un videotutorial sobre retinoscopía:



Recordar que los mejores esquiascopistas  son los que cumplen con la norma  1/0,25/1"a un bebé de 1 mes le detectan un cuarto de dioptría en 1 segundo". Existen.

"para los que ven más allá...."

21 comentarios:

  1. Gracias David por tu blog, me ha servido de mucho. (Angeles)

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    1. Al contrario Ángeles, muchas gracias a ti por leerme y molestarte en comentar.

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  2. Pues yo tambien te agradesco la claridad de esta informacio solo me pregunto si el espejo concavo del retinoscopio tiene la misma funcion que el plano solo inversa o tiene otra funcion? saludos de mexico

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    1. Gracias compañero desde España.
      Aunque la configuración por defecto con la que observamos sombras con un retinoscopio de franja es con espejo plano y el convenio de movimientos es el que manejamos habitualmente, con espejo cóncavo se observan mejor las ametropías miópicas elevadas por ejemplo, debido a que la intensidad del reflejo retiniano será mayor cuanto más cerca esté el punto remoto del ojo observado de la imagen de la fuente emisora. O también al ser una franja más estrecha que con espejo plano para técnicos experimentados, la observación del punto de neutralización es más sencillo, inclusol los puntos de inversión ametrópicos: directo/inverso o viceversa.
      De nuevo muchas gracias por comentar.

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  3. SIEMPRE SE LE RESTARA LA DISTANCIA DE TRABAJO SIN IMPORTAR QUE SEA POSITIVA O NEGATIVA EJEMPLO DE SOLO ESFERA SE LE RESTARA MAS DOS SI TRABAJO A UNA DIST DE 66 CM Y DE IGUAL FORMA LE RESTARE SI ES POSITIVA

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    1. la distancia de trabajo para 2 dpt. es de 50cm sea cualquier ametropia

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  4. Amigo voy. Comenzando en este giro y gracias por este aprendizaje titajl@hotmail.com

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  5. UN SALUDO DAVID TENGO UNA DUDA ME GUSTARIA SABER SI CON UNA RETINOSCOPIA¨ EN MANOS DE UN EXPERTO¨ O SEA BIEN HECHA NO QUEDA IGUAL QUE UNA REFRACCION CICLOPLEJICA. GRACIAS

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    1. No queda igual que en condiciones ciclopléjicas.

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  6. ¿qué puedo hacer si el simulador no funciona?

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  7. MIL GRACIAS, DUDAS RESUELTAS, LA MEJOR PAGINA QUE HE VISITADO, ME GUATARIA LEER SOBRE LA RETINOSCOPIA EN CASO DE UN AFAQUICO, CORREGIDO CON LENTE INTRAOCULAR, PUDIERAS ORIENTARME?, GRACIAS NUEVAMENTE

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  8. PERDONA, NO ME SUPE EXPLICAR, QUICE DECIR, EN ESAS CONDICIONES Y SI TUVIESE UN ASTIGMATISMO, GRACIAS

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  9. Perdonen por mi consulta, estamos deseperados.... En el día de hoy le hicieron fondo de ojo y el resultedo es el siguiente: ojo derecho - coloboma engloba nervio óptico con disco neural rosa pálido acorde a su edad, retina sana acodada. El ojo izquierdo- coloboma que no llega al nervio óptico con macula acodada y de aspecto sano. cristalino normal - vitreo claro...
    Ese es el panorama... }¿Qué me sugieren, qué posibilidades hay de recuperar la visión total del ojo derecho, existen cirujías, en dónde?
    Gracias

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  10. buenas yo tengo una duda si trabajo a una distancia de 50 cm o sea utilizo una lente de trabajo de 2 dioptrias como me quedaria esta esquiascopia
    fc:+200
    od -400
    oi-500
    como se me quedaria el calculo de la esquiascopia?

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    1. buenas noches ante todo le pido disculpas al colega David Carmona por responder en su pagina... pero ya que estoy aca le respondo su inquietud. restandole la distancia de trabajo si utilizo unas reglas esquiascopicas o una montura de prueba le quedaria OD -200 ESF y en el OI -300 ESF. saludos. atte Carlos Moreno (Venezuela)...

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  11. Me ayude mucho con esta información.


    Gracias.

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  12. Me ayude mucho con esta información.


    Gracias.

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