El porqué de las correcciones prismáticas




1.      Introducción.
2.      Base teórica: óptica y fisiológica.
3.      Corrección prismática en tropias.
4.      Corrección prismática en forias.


1.      Introducción

-        ¿POR QUÉ en cualquier condición de desviación ocular (tropia o foria), los prismas se colocan siempre con la base contraria a la desviación?

-    Sabiendo que el ojo rota hacia el vértice del prisma, ¿no parece incoherente entonces que en una exodesviación pongamos el prisma base interna? ¿No desviaría más el ojo, incrementándose la exodesviación?

Estas preguntas encuentran respuesta en los siguientes apartados:

2.      Base teórica

2.1  Óptica: Trazado de rayos.
El prisma induce una desviación del rayo de luz hacia su base, proporcional a la potencia prismática. Por un impulso reflejo de fijación, el ojo tiene que refijar con la fóvea, rotando este hasta la posición de la imagen desviada (O’), esto implica que:
Ä el ojo SIEMPRE rota sobre su punto nodal (N), hacia el VÉRTICE del prisma. Ã

2.2  Fisiológica: Ley de Hering y Reflejo de fijación.

a)      Ley de Hering: “La cantidad de inervación que se transmite a los músculos sinérgicos es igual o simultánea en una determinada dirección de mirada”.

b)      Reflejo de fijación :“El reflejo de fijación es el que obliga al ojo a fijar con la fóvea siempre y cuando no haya fijación  excéntrica  o alguna patología ocular que impida esta fijación”.

3.      Corrección prismática en tropias

Ejemplo: EXOTROPIA OD, utilizamos prismas base INTERNA para su compensación y cuantificación.

El prisma Base Interna se puede colocar delante del ojo desviado o fijador. Aunque se aconseja en el  desviado (ver dibujo). Vamos introduciendo graduación prismática de potencia creciente Base Interna en OD con regla prismática, al mismo tiempo que hacemos un Cover Test para controlar el grado de tropia existente en todo momento, así hasta que se neutralice el movimiento. (fig. 1)

Fig.1. Cover Test prismático.


Lo que ha ocurrido es que con el prisma hemos desplazado la imagen de O (O’) sobre la retina del ojo desviado en la dirección de la base del prisma hasta la fóvea (F2), pero EL OJO NO SE MUEVE; porque no hay biocularidad, tiene un escotoma de supresión provocado por el estrabismo, y no existe el reflejo de fijación. 
Si hubiéramos puesto el prisma en el ojo fijador, este se hubiera desplazado en la dirección del vértice del prisma (no hay escotoma de supresión), de forma que la fóvea F1 iría refijando en O’ (reflejo de fijación) según se hubiera ido incrementando potencia prismática, y por la ley de Hering el otro se desplaza en la misma proporción y dirección, hasta que F2 hubiera coincidido con O’, momento en que al cover no habría movimiento, se habría neutralizado, compensado y cuantificado el estrabismo (fig.2)




Ä Es MUY IMPORTANTE entender que los ojos NO QUEDAN ALINEADOS con los prismas en una tropia independientemente de dónde se haya puesto la potencia prismática, simplemente lo que hemos hecho ha sido producir un desplazamiento de la imagen para hacerla coincidir con la fóvea del desviado y así reproducir las condiciones de BIOCULARIDAD. Ã


¿QUÉ HUBIERA OCURRIDO SI HUBIÉRAMOS COLOCADO UN PRISMA BASE EXTERNA EN ESTE CASO? :



Si colocamos un prisma base externa en el ojo desviado, la imagen de O (O’), se desvía hacia la base, por lo que se aleja de F2, jamás coincidirán. Como en este ojo está abolido el reflejo de fijación (escotoma de supresión), F2 nunca tomará la fijación hacia O’ (no se moverá) ver fig.3.
Si hubiéramos colocado el prisma base externa en el ojo fijador, se produce un movimiento de este hacia el vértice del prisma (reflejo de fijación) y por la ley de Hering del desviado en la misma dirección y proporción, por lo que tampoco se conseguirá que la imagen O’ coincida con F2, al contrario, se alejará. Fig.4.


4.      Corrección prismática en forias

Ejemplo: EXOFORIA, utilizamos prismas base INTERNA para su neutralización, compensación o cuantificación.





El prisma se puede colocar indistintamente en un ojo o en otro, como en las tropias, sin preferencia por ninguno en este caso. Es aconsejable hacer un cover prismático sin permitir que en ningún momento hasta la neutralización del movimiento los dos ojos estén destapados. Téngase en cuenta que en estas condiciones no hay escotomas de supresión a priori, solo una condición fisiológica que es la foria.
Los ojos fijan sobre el punto O, pero cuando ocluimos un ojo [1] se manifestará la foria [2], en nuestro ejemplo exoforia. El ojo tras el oclusor permanece desviado hacia afuera. Con el prisma Base Interna [3] desplazamos la imagen de O (O’) hasta el lugar en el que estaría la fóvea en posición fórica (posición de la fóvea cuando no hay binocualridad) [4]. El otro ojo por la ley de Hering [5] también se movería proporcionalmente y en la misma dirección, pero este movimiento conjugado provocaría DIPLOPIA, para evitar esto la persona recurre a sus vergencias fusionales para con un movimiento duccional del ojo libre de prisma, refije sobre O y evite la visión doble. Esto se conseguirá siempre y cuando no hayamos superado con la potencia prismática el límite de reserva fusional, en cuyo caso habrá diplopia.
Para saber cuál es el prisma que neutraliza el movimiento, nos valemos del cover test alternante. En cuanto destapemos el ojo, si no se produce movimiento, es porque O’(imagen de O) coincide con la fóvea F2, la foria se habrá neutralizado, si no es así habrá que seguir incrementando la potencia prismática hasta la compensación del movimiento a la vez que se práctica el cover. También puede ocurrir que nos pasemos de potencia prismática, con lo que al cover el movimiento del ojo se habrá convertido en endoforia.


¿QUÉ OCURRIRÍA SI INTENTÁSEMOS NEUTRALIZAR LA EXOFORIA CON PRISMAS BASE EXTERNA? : 




Los ojos fijan sobre O, cuando ocluimos un ojo [1] se manifestará la foria [2], en este caso exoforia. El ojo tras el oclusor permanece desviado hacia afuera. Supongamos que se coloca el prisma Base Externa en OD [3]. Con este habríamos alejado O’ de F2 en posición de foria, el ojo del prisma rotaría para buscar O’ [4] (reflejo de fijación) y OI por la ley de Hering también se movería proporcionalmente y en la misma dirección [5], este movimiento conjugado provocaría DIPLOPIA, para evitar esto la persona recurre a sus vergencias fusionales para con un movimiento duccional del ojo libre de prisma refije sobre O y evite la visión doble. Esto se conseguirá siempre y cuando no hayamos superado con la potencia prismática el límite de reserva fusional, en cuyo caso habrá diplopia. 

Ä Es muy IMPORTANTE entender que en una foria corregida con prismas los ojos no quedarán alineados. Es lógico preguntarse por lo tanto, si antes de corregir con prismas en condiciones de binocularidad los ojos estaban perfectamente alineados, y solo se producía una desviación cuando tapábamos un ojo, ¿por qué pongo un prisma?, precisamente hay está la clave de todo. Si no es una desviación manifiesta se requiere un esfuerzo muscular extra por parte del paciente para mantener la binocularidad, lo que puede derivar en sintomatología típica, si aliviamos ese esfuerzo con un prisma aunque los ojos en condiciones de binocularidad permanezcan desalineados, al cover no habrá foría y posiblemente ceda la sintomatología. Esta es la base teórica de toda la terapia visual con prismas en heteroforias Ã


En el año 1987, James M. Budd  O.D. (Monroeville) desarrolló un simulador de motilidad ocular conocido como OSP©(Oculomotor Simulation Program) programado en basic y que funciona en entorno MS-DOS©, llegó hasta la versión 2.2. Honestamente hasta la fecha no se si existe alguno similar (he intentado buscar pero sin éxito), pero este me parece por su sencillez iconográfica y de manejo, simplemente genial. Con este programa hemos aprendido los optometristas de mi generación las bases del entendimiento y análisis de la visión binocular.Me consta que incluso actualmente se sigue empleando en la universidad. Os dejo dos videotutoriales CPP (Cómo, Porqué y Para qué…) basados en este magnífico programa, para conocer la exploración de la visión binocular y entender perfectamente “el porqué de las correcciones prismáticas.”

videotutorial CPP 1


videotutorial CPP 2 



También os dejo en este apartado una aplicación sobre reparto prismático en un paciente. Es freeware y se llama Análisis Prismáticos v1.0. descárgatelo aquí.

 

  "para los que ven más allá..."

17 comentarios:

  1. Magnifica exposición,un gran trabajo.
    David ¿como puedo encontrar el programa OSP para descargarlo?

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  2. Gracias por tú interés y sobre todo por tus palabras. Desafortunadamente el programa OSP que yo sepa está descatalogado. De manera que no lo vas a encontrar en ningún sitio. Solo lo podrías conseguir si conoces a alguien que te lo pueda pasar.

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  3. Entiendo que es una especie de método de krimsky en el primer caso. Comentas que se aconseja poner el prisma durante la prueba en el ojo desviado, pero en algunos manuales de optometría lo ponen en el ojo fijador. ¿Cuál es la razón? ¿Habrá diferencias a la hora de cuantificar la magnitud con el prisma en uno u otro ojo?

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    1. Antes de nada gracias Carlos por tú colaboración y participación en el blog.

      EL método de E. Krimsky efectivamente consiste en introducir potencia prismática creciente en el ojo fijador para en virtud de la ley de Hering conseguir un alineamiento de los reflejos corneales de Hirschberg. Si combinamos esto con un cover test obtenemos el COVER TEST PRISMÁTICO para al mismo tiempo que controlamos la posición de los reflejos vemos el movimiento del ojo al descocluir el adelfo y calibrar la cuantía prismática mejor.

      Es más fácil observar el desplazamiento de la imagen en la retina de un ojo desviado hacia la fóvea cuando este ojo no sufre movimiento alguno, que desplazar una imagen en un ojo fijador "sano" en el que el reflejo de fijación obliga al ojo a volver a reposicionar obligando por Hering a mover el adelfo.

      La respuesta a tú última pregunta es que no habrá diferencia teórica en términos de potencia prismática si colocas el prisma en el fijador o en el desviado.

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  4. Gracias a ti David. Intentaré participar todo lo que pueda, y espero que no sólo para preguntar dudas...

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  5. Muy bien Carlos. Por cierto he arreglado el link de descarga del software de prismas.

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  6. Excelente explicacion. .

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  7. Me fue de gran ayuda. Muchas gracias!!

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  8. Hola. Tengo el programa pero no puedo abrirlo porque me aparece en la pantalla: "improper registration code". ¿Me puede ayudar?

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  9. Muy buena información. Sos un capo.

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    1. Gracias KMC. Espero que le saques partido

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    2. Gracias KMC. Espero que le saques partido

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  10. Muy buena la aclaración.
    Muchas gracias!!

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  11. Enhorabuena por el trabajo de la pagina en general y por este tutorial del OSP2. No sigues trabajando en la pagina? Estaría interesante ampliar y seguir trabajando en la sección de Casos Clínicos.
    Gracias y un Saludo.
    JL

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    1. Gracias José luis por tu comentario. La verdad es que tengo abandonado un poco el blog.
      Saludos

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