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Cómo interpretar correctamente una campimetría

I


Interpretar un campo visual no es complicado. Requiere una base teórica sencilla, un entendimiento básico del funcionamiento del aparato y sobre todo, haber visto muchos resultados para poder analizar los patrones obtenidos y relacionarlos con alguna patología ocular.
En primer lugar, cabe destacar que lo estamos midiendo cuando hacemos una campimetría independientemente de la estrategia de observación que empleemos con el paciente y del propio aparato que utilicemos, es el umbral mínimo de percepción mediante unos estímulos luminosos presentados en posiciones espaciales predefinidas. Esto es, estamos comprobando lo sensible que es su sistema visual ante dichos estímulos. 
Recordemos la anatomía de las vías ópticas y su relación con los campos visuales monoculares y binoculares.

Una forma muy gráfica de entender que los mapas campimétricos obtenidos tienen una representación y encajan perfectamente con los mapas anatómicos neuronales de algún punto de las vías ópticas, pudiendo por tanto analizar a qué nivel está la lesión.


Cuando hablamos de escotomas, nos referimos al daño instaurado en el campo visual del paciente. En función de la profundidad del daño los escotomas podrán ser relativos, profundos o absolutos.
La curva de distribución de sensibilidad retiniana está gráficamente representada por la isla de Traquair:


Dónde el punto de máxima sensibilidad (umbral mínimo de percepción) se corresponde con la foveola (mayor densidad de fotoreceptores conos) y en los 10º inmediatos adyacentes hay un descenso drástico de sensibilidad debido al aumento de la concentración de fotoreceptores bastones.
Normalmente, una campimetría se hace de los 30º centrales, ya que estos representan el 66% de las células ganglionares y el 83% del cortex visual. La mayoría de las patologías neurovisuales reflejan pérdidas de sensibilidad en esta zona.
Otro aspecto muy importante que debemos entender para el correcto manejo de las campimetrías, es saber que los resultados de paciente se comparan con una amplia base de datos normalizada por edades para obtener un análisis estadístico de la situación. De esta forma, sabremos si respecto a su grupo poblacional el resultado es normal o patológico.
La prueba siempre la realizaremos en las mejores condiciones posibles, esto implica un perfecto entendimiento por parte del paciente del tipo de test que va a hacer. Ponerle la mejor corrección óptica monocularmente, en este punto especial cuidado con la colocación de su refracción esferocilíndrica en el soporte de la máquina, lentes de una caja de pruebas con mucho marco pueden viñetear o sesgar  el campo visual del sujeto. El test lo haremos en una habitación sin luz ambiente o en todo caso con iluminación moderada, y en un entorno tranquilo sin estímulos externos que puedan despistar (voces, ruidos, etc.). El perimetrista debe estar presente durante la prueba para corregir en el curso del test posibles errores de posición o de desatención. Cualquier opacidad en los medios oculares (cataratas, leucomas corneales, alteraciones vítreas,etc.) o una midriasis farmacológica infuirá negativamente en el resultado.


Respecto a la interpretación de resultados, lo primero que debemos tener en cuenta, son los índices de fiabilidad de la prueba:


Así sabremos si procedemos al análisis completo del resultado o debemos repetir el test. Tenemos tres índice de confianza: falsos positivos, falsos negativos y pérdidas de fijación. Para comprobar las posibles pérdidas de fijación por parte del paciente se utiliza el método Heijil-krakau. Si el paciente monocularmente observa un punto de fijación, la posición espacial campimétrica correspondiente a su nervio óptico es una “mancha ciega”. De manera que el campímetro mandará aleatoriamente estímulos luminosos a esa zona durante el transcurso de la prueba. Si el paciente los marca como vistos, es porque el ojo no está fijándose sobre el punto de referencia, ha perdió la fijación. Más de tres pérdidas de fijación, implica que la prueba no es válida y por tanto deberá repetirse.
Los falsos positivos representan respuestas afirmativas a estímulos no presentados. Este fenómeno se da en individuos ansiosos e hipercolaboradores. Se conocen por el término inglés de “happy trigger = gatillo feliz”. Si hay más de un 20% de falsos positivos se invalida la prueba. Debemos repetirla.
Los falsos negativos se dan cuando el campímetro muestra un estímulo más intenso en un punto dónde ya está calculado previamente el umbral de sensibilidad y el sujeto no responde. AL igual que antes, un exceso de falsos negativos (>20%) invalidaría la prueba. Esto suele darse en pacientes despistados, cansados o fatigados, o bien en daños severos glaucomatosos. Debemos repetirla.
Una vez que los índices de confianza son correctos y cumplen los criterios de inclusión, procedemos a analizar los mapas registrados. Empezaremos por el mapa de grises.


Es el más gráfico de todos, con el que nos podemos hacer una idea rápida de la alteración que sufre el paciente, pero al mismo tiempo el más impreciso para valoraciones comparativas de evolución en el tiempo. En estos mapas, a un rango numérico de sensibilidad le corresponde un color gris concreto, cuanto más sensibilidad más claro será este gris y viceversa, con bajas sensibilidades (umbrales de percepción altos) los grises serán más oscuros. El gran problema de esta representación gráfica en escala de grises, es que con cambios leves de un campo a otro en un estudio comparativo en el tiempo, se representan con el mismo gris que un cambio de sensibilidad más acusado, de forma que parece en la representación gráfica que no ha habido un cambio grande cuando realmente no ha sido así.
Con lo cual, una vez que nos hemos hecho una composición de lugar y sabemos aproximadamente la alteración que nuestro paciente tiene pasamos al mapa numérico correspondiente a los umbrales de sensibilidad detectados en cada punto explorado. Se mide en decibelios. En este tipo de mapas es complicado interpretar patrones patológicos. Por tanto, esta representación en concreto no tiene mayor trascendencia, así que pasamos a continuación a los mapas definitivos, que son los diferenciales.




El primero de los mapas diferenciales es una representación numérica que corresponde a la diferencia algebraica entre el mapa de umbrales obtenido anteriormente comentado, y el esperado para la edad (recordar que el campímetro consta de una amplia base de datos normalizada por edades). También se le llama mapa de desviación total. Obviamente, los valores negativos en este mapa se corresponden con valores de sensibilidad inferiores a los esperados para ese paciente por su edad. En este mapa se empiezan a apreciar las reducciones de sensibilidad difusas o localizadas de nuestro paciente.


El otro mapa representa el resultado de la eliminación de posibles depresiones generalizadas de sensibilidad tras unos filtros aplicados, para permitir detectar con más facilidad pérdidas localizadas. Estos filtros consisten en aumentar la sensibilidad en todo el campo del obtenido al esperado. Obtenemos así, una mejor aproximación de que puntos son anormales, haciendo de esta forma el análisis más sensible a la detección de escotomas.


Estos mapas son los de probabilidad y representan gráficamente la significación estadística de los resultados de los mapas diferenciales. Debajo de estos mapas tenemos una leyenda en la  que observamos la significación estadística en función de la profundidad de unos escotomas en escala de grises.   

P<5%: Probabilidad de encontrar en menos del 5% de la población el defecto, y así sucesivamente. Por tanto, un mapa gráfico de probabilidad en el que se encuentren muchos escotomas <0.5% implica que es un campo visual muy patológico, puesto que muy poca población de su edad lo padece.
Por último pasamos a analizar los índices globales:


PHG (Pattern Hemifield Glaucoma) o patrón de hemicampo para glaucoma:
Compara conjuntos de puntos  clave de la mitad superior del CV con la correspondiente zona especular inferior. Útil en defectos locales glaucomatosos.  Posibles lecturas  :
    • “Dentro de límites normales”
    • “Sensibilidad anormalmente alta”
    • “Fuera de límites normales”
    • “Limítrofe”
DM : desviación media o defecto medio.
Diferencia media entre sensibilidad normal esperada por la edad y sensibilidad del paciente explorado. ¿Cómo se calcula? Imaginemos que el valor medio esperado y por tanto normal de sensibilidad es 32 db. Si medimos 76 puntos a nuestro paciente en los 24º centrales, y tiene un valor medio de sensibilidad de 20db. La diferencia respecto al valor de normalidad sería 20-32= -12db. Este sería el DM de nuestro paciente.
Si se obtienen valores negativos, significa que la sensibilidad media general del individuo explorado es inferior a la de su grupo poblacional, valores positivos son supranormales. Además, al lado de estos índices globales pueden aparecer valores de significación estadística poblacional como se comentó más arriba. Una reducción generalizada de la sensibilidad moderada, afecta a la DM de forma significativa, sin embargo una reducción de la sensibilidad severa, pero focalizada, afecta a la DM sólo de forma discrecional. El valor de la DM es, por tanto, un buen índice de localidad o generalidad  de alteraciones campimétricas.

DSM: desviación estándar media o variación de pérdida.
Evalúa el cambio de forma del campo visual respecto a un patrón por edad esperado. Mide componente de pérdida focal. Un DSM alto implica  escotomas,  hay variabilidad en respuestas. Y un DSM bajo significa normal o daño pequeño  poco profundo.


Tras esta pequeña disertación sobre interpretación de campos visuales, no debemos quedar con tres ideas, las más importantes. En primer lugar, comprobar si es analizable la prueba, por tanto índices de confianza o fiabilidad correctos. En segunda instancia, acudir al mapa gráfico de probabilidad, para vislumbrar el patronaje y localización de los escotomas. Y por último, para completar un correcto análisis de la prueba, observar los índices globales para evaluar las localidades y generalidades, al igual que la desviación respecto a lo esperado.


lecturas obligadas:
http://www.cnoo.es/modulos/gaceta/actual/gaceta401/Cientifico_2.pdf
http://ddd.uab.cat/pub/tesis/2002/tdx-1107102-111838/ags02de13.pdf


       "para los que ven más allá..."




26 comentarios:

  1. FELICITACIONES...MUY DIDACTICA LA EXPLICACION DE LOS PARAMETROS DE LA CAMPIMETRIA. MUCHAS GRACIAS HA SIDO DE GRAN AYUDA PARA REFORZAR MIS CONOCIMIENTOS

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    1. Este tipo de comentarios se agradecen mucho, cuando el trabajo volcado en el blog es desinteresado al mismo tiempo que en muchas ocasiones ímprobo.
      En cualquier caso, también me gustaría animarte a participar y comentar en otras secciones del blog.
      Gracias de nuevo.

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  2. Muchas gracias, muy interesante y didactica. Quería consultar sobre los cambios en la campimetría en los pacientes que toman antipaludicos tipo hidroxicloroquina, para poder interpretar el campo visual para ver toxicidad a dicha medicación. Muchas gracias!

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    1. Muchas gracias a ti anónimo por molestarte en leerme y por perder un minuto en comentar.

      Los antipalúdicos en ingestas prolongadas pueden producir maculolatías tóxicas por acción del principio activo a ese nivel. De modo que si nuestro paciente se enfrenta a una campimetría y padece una alteración a ese nivel observaremos en la zona macular defectos escotomatosos de más o menos profundidad en función del daño.

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    2. Muchas gracias por tu pronta respuesta! saludos!

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  3. Felicidades, realmente claro y sencillo hasta para gente profana como la que te escribe. Soy médico de famlia y creo que es la primera vez que gracias a tu ayuda me he decidido a intentar comprender la segunda hoja del informe de oftalmología donde adjuntais el de la campimetría.Muchas y sinceras gracias.
    No obstante y si no es mucho pedir querría consultarte una duda sobre la interpretación del DM me surge al leerte, y es la siguiente: ¿cuales son los rangos en los que se el DM mueven?. Entiendo que como comentas el paciente con -12 db tiene menos de los esperado para su edad y población , pero,,,,,,¿ -12 es muy bajo?, ¿es mejor tener -6 dB? ... ¿a partir de que valor negativo el defecto es grave o moderado?. ¿Cual sería la interpretación de un -6dB con p<0.5%?.
    Muchas gracias de nuevo por este blog

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    1. Muchas gracias por tus elogios. Los rangos en los que se mueve DM dependen de la edad del individuo examinado. Recuérdese que la campimetría es una prueba estadística, esto significa que los resultados obtenidos se comparan siempre con los esperados del grupo de población al que pertenece el sujeto.
      La respuesta a tú segunda pregunta, es afirmativa. Es decir que -12 db significa que estamos muy por debajo del valor esperado para su edad. Efectivamente es mejor tener -6 db que -12 db. Todo valor negativo significa que estemos alerta porque su defecto medio está por debajo del umbral esperado dad su edad.
      Por último, la interpretación de -6 db con p<0.5% significa que su umbral perceptivo promediado obtenido es inferior al esperado con una incidencia poblacional por debajo del 0.5%, lo que se traduce en que poca gente, muy poca gente coetánea padece el defecto, de modo que nos hace pensar en lo preocupante de su alteración. Nos obligaría por tanto a estar muy pendientes en sucesivos campos visuales para monitorizar tal defecto. Además de esto es igual de importante comprobar si los defectos escotomatosos que se expresan gráficamente en el mapa, tienen patronaje, no es lo mismo un escotoma único aislado que un conjunto de ellos según su localización.

      Muchas gracias.

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  4. Hola: Me gustaría saber, porque en mis campos visuales que me hice el año pasado, en lugar de decir, dentro de límites normales, dice. Caso dudoso. A que se refiere eso. Porque me enviaron a hacer los nuevamente y no me los he hecho y mi Tía tiene Glaucoma y me dijo que debo hacérmelos de inmediato. ¿Ustedes que me pueden comentar al respecto?

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    1. Hay un índice que en este tipo de campimetrías que se llama PHG ( Pattern Hemifield Glaucom) en el que el software de la aplicación se compara la mitad del campo superior e inferior. No debería haber diferencia entre ambos, en este caso se muestra un mensaje de normalidad. Sin embargo si existe diferencias entre los valores de sensibilidad supero-inferior el mensaje mostrado será Caso Dudoso,tal y como usted apunta.
      En principio no es preocupante y la repetición de la prueba es necesaria para confirmar dicha diferencia. Además a su vez debemos correlacionar esto con el resto de índices de fiabilidad.
      Un saludo

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  5. Hola me gustaría saber di el resultado es fuera de limites normakes que quiere decir....Gracias..

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  6. Perdon fuera de límites normales. ...

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    1. Hola anónimo, gracias por comentar. Respecto a su pregunta remítase al comentario que hice anteriormente, ahí encontrará su respuesta.

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  7. Enhorabuena por tu magnífica exposición sobre cómo interpretar los resultados de un campo visual. Tengo retinosis pigmentaria y me he preguntado en múltiples ocasiones qué significan los diferentes mapas y siglas en la hoja de resultados. Nunca he conseguido una explicación de mi oftalmólogo así que, gracias a ti, por fin entiendo y puedo interpretar mejor mis valores de campo visual.

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  8. Estimado médico solicitó trnga abiem su opinión a qiiem acudo spy hombre 71 años deabetico tipo mellitus tipo 2 dedfr hace 20 años comtrolada gñucrmias 150 hace un año sunio 350 a tratada con hipoglucemiantes orañes fernformin y biglenclamina clínicamente birn hasta que vi médico internits y me Índico metformina 500 cada 8 hs e insulina

    Nph lenta 10 unidades cada 12 hs mis glucemias son al mes 240 ahora más o menos bienhoy amanci con vosion borrosa drl ojo derecho que veo una semiluna pbscurs con curbatura inferior y en ese reborde palpita no hay dolor y atraves de ea mancha poco veo deformado a docta opinión espero agracido de amtemano gracias

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    1. Francamente no he enterado de nada, siento decirle que no sé que me pregunta, pero en cualquier caso, YO NO SOY MÉDICO y por tanto estas consultas no tienen cabida aquí.
      Muchas gracias y un cordial saludo.

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  9. No tiene idea lo valioso que sido para mi encontrar esta dirección. Siento que he aprendido muchisimo, que muchas lagunas que tenía desaparecieron...... Gracias...., La luz no es para esconderla sino para compartirla... gracias por darme de su luz...

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    1. Muchas gracias Diana por tan expresivas palabras. Me alegro mucho de que este proyecto sirva para algo. Si la participación fuera más intensa y activa por parte de los lectores, más interesante sería este blog.

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  10. Dr lo felicto excelente blog me interesa mucho este tema mi esposo fue operado le mandaron >Timoptol no se las aplicado con juicio depsues de la cirugia laser se ha realizado un campo visual y la prueba de hemicampo para Graucoma
    ojo derecho fuera de limites normales VFI 96%
    OJO IZQUIERDO FUERA DE LIMITES NORMALES VFI94% QUISERA SABER QUE TAN GRAVE ESTA DOCTOR ME GUSTARIA QUE ME ASESORARA MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO

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    1. Ante todo gracias por sus palabras. He de decirle que no soy doctor tal y como ya he comentado en múltiples ocasiones, lo que no me invalida para contestar a su duda pero tampoco me faculta para arrojar un diagnóstico.
      Además con los datos únicos que me plantea de VFI es imposible aventurar nada. Un campo visual hay que verlo para interpretarlo, hay que comparalo con los anteriores para cuantificar los daños.
      Lo único que le puedo decir es que si su oftalmólogo le ha mandado un hipotensor, es imprescindible ser rigurosos con la pauta y el horario.
      Muchas gracias de nuevo y buena suerte.

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  11. Buenas tardes,

    Acabo de hacerme una campimetria, y aunque todos los parametros parecen normales (PHG dentro de limites y DM=-1.8 en ojo izquierdo y +0.4 en ojo derecho), en la gráfica que aparece el circulo con los puntitos, se ve todo bien menos unos borrones en ambos ojos, por debajo de la linea central y en los ángulos más exteriores de la vista. Es normal? Muchas gracias de antemano y felicitaciones por tu enorme trabajo.

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    1. Gracias por tus palabras. Imagino que se refiere a la mancha ciega. Se llama así porque tus nervios ópticos aunque integrados en tu retina solo están formados por axones neuronales conductores del impulso visual, pero no están compuestos de células fotoreceptoras. De modo que esas manchas a las aue aludes en tu comentario, solo son puntos ciegos de nuestro campo visual absolutamente fisiológico. No te preocupes lo más mínimo.
      Gracias y un saludo

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  12. Hola, felicitaciones. Excelente manera de explicar, metódicamente, ésta prueba. Tengo una pregunta: pacientes con Agudeza Visual deficiente en cualquiera de los ojos o ambos, esto es, 20/100 o peor, está indicada la campimetría, sus resultados son fiables, o ya no está indicada hacerla por la dificultad para percibir los estímulos?. He escuchado que ante AV de 20/200 ya no es útil y no debe realizar aunque el paciente refiera escotomas en varios cuadrantes al hacer la campimetría por confrontación. El caso se refiere a alguien que tuvo neuritis óptica. Agradeceré tu opinión, ya que no he hallado documento que señale específicamente valor limitado ante AV mala. Mil gracias.

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  13. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  14. muy útil, no tenía idea de como interpretar estas pruebas.

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  15. Tengo una pregunta: ¿Acaso el mismo test (o no sé si llamarlo programa, en el supuesto de que el campímetro tenga distintos modos de funcionamiento, yo lo ignoro) sirve para valorar defectos del campo visual de distintos orígenes? Por ejemplo, ¿Serviría el test que describes en tu blog para estudiar defectos del campo visual por problemas neurológicos(p. ej una lesión cerebral), glaucoma, problemas de mácula? O existe una variante para cada una de estas circunstancias. Gracias y me parece muy instructiva tu explicación anterior.

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